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      1. 北京物流信息聯盟

        超聲引導下前列腺穿刺活檢

        2022-08-21 12:12:17

        超聲引導下前列腺穿刺活檢


        上海交通大學附屬第六人民醫院 ?陳亞青


        前列腺穿刺活檢是術前診斷前列腺癌的金標準,前列腺穿刺活檢的引導方法有DRE指導下經直腸穿刺活檢和影像技術引導前列腺穿刺活檢,前者亦稱為盲穿法,目前在有影像技術引導穿刺活檢的單位已廢棄不用。引導前列腺穿刺活檢的影像技術主要有超聲、MRI及MRI和超聲融積成像等方法,其中超聲引導法實時性強且不需任何復雜的附加裝置以及特殊針具而成為目前臨床最常用的前列腺穿刺引導方法。超聲引導方法又有經直腸超聲和經會陰超聲引導法之分,經會陰超聲引導方法由于其圖像質量差,除各種原因無法行經直腸超聲檢查者外已不用此法作穿刺引導。經直腸超聲引導按其穿刺路徑不同分為經直腸前列腺穿刺活檢和經會陰前列腺穿刺活檢,這二種穿刺活檢方法因其穿刺準確性和安全性高而成為目前臨床最常用的前列腺穿刺活檢法,本節內容主要介紹這二種穿刺活檢方法。


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        一、適應癥和禁忌癥


        (一)適應癥


        (1)血清前列腺特異抗原(PSA)升高不能用其他理由解釋者。

        (2)臨床直腸指檢捫及硬結,疑為前列腺癌者。

        (3)影像學檢查發現可疑病灶。

        (4)確定前列腺癌的分級,作為采用合適治療方法的依據。

        (5)前列腺癌非前列腺根治術治療效果評估。


        (二)禁忌癥


        (1)出血傾向疾病。

        (2)局部急性感染。

        (3)糖尿病應由內科控制后才可施行。

        (4)肛門閉鎖、肛門狹窄或有嚴重痔瘡者。

        (5)其他嚴重肝、腎、心血管疾病。


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        二、針具和器械


        (一)探頭:經直腸穿刺應用經直腸端射式探頭;經會陰穿刺則用經直腸線陣探頭或經直腸雙平面探頭。


        (二)針具:18G或16G Tru-cut針

        ? ? ? ? ? ? Sure-cut針

        ? ? ? ? ? ? 自動活檢槍

        (三)其他器械 準備一個專用前列腺穿刺活檢包,內含5ml注射器用于局麻,10ml注射器抽吸注射用水用于沖洗穿刺針,消毒鉗、鑷子各一把,消毒鋪巾一條,消毒標本濾紙數條。


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        三、術前準備


        術前數天應停服抗凝藥物。

        經直腸穿刺活檢者,穿刺前一天應進行腸道準備,進行清潔灌腸或口服番瀉葉,清潔腸道。術前一天,口服抗菌素,抗菌素可用甲硝唑0.2~0.4g,日服3次加鹽酸環丙沙星膠囊0.25g,日服2次,或服其他高效廣譜抗菌素。

        經會陰穿刺活檢者,不必灌腸,也不必服用瀉劑,只要術前排清大便。術前不必服用抗菌素,術后服或不服抗菌素均可。


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        四、方法和步驟


        (一)前列腺穿刺活檢的穿刺點的定位:前列腺穿刺活檢的定位方法很多。目前比較通行的方法為6點穿刺法和8點穿刺法。前者是在PSA升高,而直腸指檢和聲像圖陰性,穿刺沒有目標時施行,即在前列腺左右兩邊的底部、中部和尖部各穿刺一針;后者是PSA升高,直腸指檢和/或聲像圖發現結節。穿刺時,在6點的基礎上,再在結節部增加2點穿刺。如果第一次穿刺未發現癌灶,而PSA持續上升,則主張更全面地作穿刺,即所謂11點穿刺法,在6點法的基礎上,增加左前角、右前角、左右移行區和中央區5點。Hodge等(1989)采用改良的系統扇形穿刺活檢法。


        有些作者主張:在沒有可疑目標時,作6點穿刺;當經檢查,發現可疑癌灶時,則在該處穿刺2針,再在其他部位的不同點穿刺3~4針,不一定按8點穿刺法進行,也得到很好的效果。筆者穿刺目標的定位是根據以下情況決定:二維聲像圖和/或彩色血流圖發現癌灶或可疑癌灶,如果與直腸指診捫及的硬結部位一致,當然是首先選擇穿刺的目標;如果兩者不相符合,則對兩處都要進行穿刺活檢;如若PSA>4ng/ml,而不能用其他原因解釋者,則作多點穿刺(3~6點)。穿刺部位首先考慮前列腺癌好發的周緣區,同時覆蓋移行區和中央區,但對超聲觀察清楚的部位(包括大小、形態、內部結構和血流均無異常區域),可免活檢。這樣可抓住重點,減少漏診,同時減少不必要的穿刺。對周緣區的穿刺,宜在距邊緣5~8mm范圍處進行。


        (二)超聲引導下前列腺穿刺活檢穿刺步驟:超聲引導下前列腺穿刺活檢有經直腸穿刺法和經會陰穿刺法兩種。前者在端射式直腸探頭引導下進行(配有專用穿刺架);后者在線陣式(或雙平面)直腸探頭引導下進行(不必配穿刺架)。用徑向掃查直腸探頭引導穿刺的方法,因定位準確度不夠,現已無人采用。


        1.經直腸穿刺法 ?在側臥位或膝胸位,先作直腸指檢,除對前列腺檢查外,還需確保直腸內無糞便,否則囑排便后再作穿刺活檢。肛門周圍用5%聚維酮碘溶液消毒,不需麻醉。端射式直腸探頭套上滅菌樹膠套(避孕套),裝上滅菌的穿刺附加器(穿刺架),在探頭表面涂滅菌的石蠟油或其他已滅菌的水劑潤滑劑。輕輕將探頭放入肛門,對前列腺、精囊由上而下作全面檢查。找到目標后,調整探頭方位,把待穿刺目標在超聲儀屏幕上與穿刺引導線重合,再調整穿刺進針深度,打開自動活檢槍保險,按動引發鈕,穿刺針自動彈向靶組織,切割立即完成,即可退針。穿刺針用與自動槍相配的已消毒的一次性18G(或16G)Trucut針,針長20cm。穿刺得到的條狀組織標本,放入4%甲醛溶液中送病理檢驗。多點穿刺所得到標本,必須編號,分別放入盛器,并注明病人姓名和穿刺部位,以免弄錯。


        2.經會陰穿刺活檢法 ?患者取截石位,如在普通診察床上進行穿刺,應墊高臀部,托起陰囊,用膠布固定。先作直腸指檢,了解前列腺及直腸情況。會陰部皮膚用5%聚維酮碘溶液常規消毒,用線陣(或雙平面)直腸探頭(5.0~7.5MHz)按常規放入肛門,顯示前列腺,轉動探頭,找到待穿刺目標,測量待穿刺靶組織距探頭表面距離。然后用18G或16GTrucut針(配自動槍),在2%利多卡因局麻下作會陰穿刺。穿刺針必須與棒桿狀探頭保持平行,進針部位根據上述測得的距離和探頭旋轉的角度決定,務必使穿刺針與待穿刺目標能同時在屏幕上清晰顯示。經會陰穿刺不必用穿刺架。經會陰穿刺能看到穿刺針進入前列腺的全過程。手動法在穿刺針接近目標處按常規穿刺步驟進行;自動活檢槍在接近病灶處打開保險鈕,按動引發鈕,穿刺針的針芯和針鞘先后自動彈射向靶組織,切割立即完成,即可退針。穿刺得到的條狀組織處理辦法同經直腸穿刺法。拔針后,穿刺部敷以紗布,即可自行回家。


        3.注意事項


        (1)穿刺應避開尿道。尿道位于正中線。尿道周圍組織為低回聲,且沿尿道兩側有縱向的彩色血流見到,容易識別。球部尿道在膜部尿道以下,走行向前方。經會陰穿刺如果進針點在膜部尿道前方者,應從正中線兩側進入前列腺,以免損傷球部尿道。穿刺損傷球部尿道時,會引起尿道口滴血,此時應對會陰部作適度壓迫,出血即止。


        (2)穿刺深度切勿到達膀胱,以免損傷膀胱。自動活檢槍彈射深度有2.2cm和1.5cm兩種,一般為2.2cm。彈射點與膀胱的距離必須大于彈射深度。


        (3)穿刺達到精囊者,出現血精和血尿的機會較多,如無必要,應避免損傷精囊。


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        五、穿刺后注意事項


        經直腸穿刺活檢后,囑患者在8小時內多飲水,繼續口服抗菌素2天,注意大、小便顏色。一旦出現發熱寒戰等癥狀,立即告訴醫生,爭取積極處理。

        經會陰穿刺活檢,術后不需特別注意,偶有尿道口滴血,在會陰部稍加壓迫即可。


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        六、前列腺經直腸穿刺活檢與經會陰穿刺活檢優缺點的比較


        (一)經直腸穿刺活檢法優點:①操作快捷;②定位準確;③一個人可以完成;④不需要麻醉。不足之處:①需要腸道準備;②有發燒、寒戰、尿路感染、便血和血尿等并發癥。


        (二)經會陰穿刺活檢法優點:①不需腸道準備(包括灌腸或服瀉劑,穿刺前后抗菌素的服用等);②穿刺過程中可同時顯示穿刺目標(病灶)和整條穿刺針(包括針尖);③穿刺部位正確,對0.5cm結節也能準確命中;④并發癥更少,無便血、無發熱、無寒戰、無尿路感染等并發癥,僅少數病人有一過性極少量血尿,偶有尿道口滴血,不需在術后大量飲水。不足之處是:①需局部麻醉;②需2人配合操作;③穿刺時間略長;④需用線陣直腸探頭或雙平面探頭。



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