經驗總結:下肢靜脈血栓的治療方法

下肢靜脈血栓的治療方法

下肢靜脈血栓的治療方法有很多，常見的有非手術治療、手術治療、介入治療等3種，需要根據患者的病程病情不同進行選擇。本期專家觀點特邀張杰，為您詳解下肢靜脈血栓的治療，幫助您選擇合適的治療方式，早日戰勝疾病。

一、非手術治療

適用于周圍型血栓，、重要臟器有嚴重合并癥、惡性腫瘤晚期、身體狀況極差不能耐受手術的。

主要包括：

1、為防止發生肺栓塞，須絕對臥床、制動、禁止按摩2周以上。

2、患肢抬高：需高于心臟水平。

3、抗凝治療：其作用在于防止血栓繼續擴展和其他部位形成新血栓。常用抗凝劑有肝素、低分子肝素和香豆素類衍化物。應用肝素時，需測定凝血時間調節劑量。用量過多可引起出血，如血尿、內臟出血等。一旦發生可用硫酸魚精蛋白拮抗，必要時可輸新鮮血。

香豆素類衍化物是一種凝血酶原抑制劑。其作用誘導期長，一般在用藥后24～48小時起效。作用消失時間也長，并有藥物累積作用，停藥后要經過4～10天作用才完全消失。凝血酶原值應維持在20～30%。常用香豆素類衍化物為華法林鈉(Warfarin Sodium)，根據凝血酶原時間調節劑量。香豆素類衍化物引起出血時，可用維生素K，必要時可輸新鮮血。

肝腎功能不全及有出血傾向者，禁用抗凝療法。抗凝治療時間根據具體情況確定。

4、祛聚治療：減少血小板聚集，主要有阿司匹林、潘生丁、抵克力得、玻力維等。用藥期間不需監測凝血時間。

5、溶栓治療：在血栓形成早期可應用溶栓劑，包括鏈激酶及尿激酶，兩者均能促使纖維蛋白酶原轉變為纖維蛋白酶。此酶可水解纖維蛋白，達到溶解血栓的目的。溶栓治療對DVT的病人有較好的臨床效果,但血栓完全溶解率極低。

新型溶栓藥物有：①人體組織型纖溶酶原激活物（rt-PA），能特異地激活血栓表面凝膠狀態的纖溶酶原，但對血液循環中溶解狀態的纖溶酶原無作用，溶栓效果好而無全身影響。但是該藥產量甚微，價格昂貴。②尿激酶前體（Pro-UK），國內外均處于實驗階段。

6、其他藥物：低分子量右旋糖酐、血栓通、川穹嗪、丹參等藥物是治療急性深靜脈血栓形成的輔助藥物，現已被廣泛應用，可消除紅細胞凝聚，防止血栓繼續滋長及改善微循環。

7、后期開始起床活動時，禁忌久站及久坐，需穿彈力襪或用彈力繃帶，適度地壓迫淺靜脈，以增加靜脈加回流量，以及維持最低限度的靜脈壓，阻止下肢水腫發展。

通過非手術治療，可以控制血栓擴展，減輕肢體水腫，緩解疼痛。但非手術治療后，約50%以上患者將遺留后遺癥，即DVT后綜合征，出現水腫、靜脈曲張、皮炎、色素沉著、郁滯性潰瘍等，嚴重影響日?；顒幽芰?。

二、手術治療

、無嚴重合并癥、身體狀況良好可以耐受手術的。股青腫是手術取栓的絕對適應證。

急性期的患者，手術越早，血栓與靜脈壁粘連、炎癥反應程度越輕、靜脈內膜破壞越輕、繼發血栓形成越少，手術取栓越可徹底，效果越好。一般發病3天內取栓最好，病程超過7天的血栓機化與靜脈壁粘連，很難取除干凈。取栓效果與血栓類型有關，。如果左髂總靜脈存在嚴重狹窄或閉塞（即Cockett綜合征）（鏈接至Cockett綜合征），必須同時糾正，否則取栓術后極易復發。術后配合抗凝、祛聚、溶栓等藥物和其他輔助治療，預防血栓復發。

 

三、介入治療

近年來出現微創介入方法治療急性下肢DVT,臨床療效優于單純抗凝治療和全身性溶栓的結果。目前臨床開展的微創技術治療急性DVT主要包括:導管直接溶栓、深靜脈機械性血栓清除和髂靜脈腔內成形(靜脈球囊擴張和支架植入)等。介入治療具有創傷小、并發癥少、恢復快的特點，可用于治療不能耐受手術的病例，但所需費用高。

【后遺癥】

下肢深靜脈血栓形成治療不及時或治療方法不當常留有后遺癥，即DVT后綜合征，可出現水腫、靜脈曲張、皮炎、色素沉著、郁滯性潰瘍等，嚴重影響日?；顒幽芰?，甚至致殘。治療主要是抬高下肢，避免長時間站立和行走，穿彈力襪促進血液回流、減輕水腫，可以服用一些促進循環的藥物。

根據病理過程，DVT后綜合征可分成阻塞期和再通期兩個階段。

1、阻塞期：下肢深靜脈血栓形成后，肢體主干靜脈回流受到障礙，血栓遠側靜脈壓增高，側枝開放。但大多數病例側支循環建立緩慢，不足以代償阻塞靜脈的回流功能，引起下肢腫脹、色素沉著、皮炎及潰瘍。此期手術治療的目的是加強側支循環，可根據情況選行：原位大隱靜脈移植術、大隱靜脈轉流移植術、帶蒂大綱膜移植術等。

2、再通期：在血栓機化和再管化過程中，靜脈管腔可部分再通，但靜脈壁增厚、瓣膜功能喪失，造成血液反流，可引起下肢腫脹、淺靜脈曲張、色素沉著、皮炎和潰瘍。下肢下行性靜脈造影可見造影劑明顯逆流。此期手術治療方式可選行小腿穿通支靜脈結扎、帶瓣膜靜脈段移植、肌袢代瓣術等。

【預防】

對有血栓形成傾向及可能引起血栓形成的患者應采取積極預防措施。

一、機械預防：大手術，尤其是盆腔手術及骨科手術后，鼓勵病人的足和趾經常主動活動，盡可能早下床活動，不能下床者可在床上進行下肢主動或被動活動，下肢穿醫用彈力襪，以降低術后下肢深靜脈血栓發病率。

二、藥物預防：主要是對抗血液高凝狀態，可應用：

1、右旋糖酐

2、抗血小板粘聚藥物：腸溶阿司匹林、潘生丁、抵克力得、氯吡格雷等。

3、對于血栓形成風險高的病例，可預防性應用低分子肝素，如速碧林等。

下肢靜脈血栓診療新方略

1．診斷方面：彩色多普勒超聲對下肢深靜脈血栓形成病人來說，是首選的檢查手段，但彩超檢查人員的熟練程度及經驗多少會對彩超結果產生很大影響，對后期或者急性期需手術的病人來說，不能做出臨床理想的診斷。隨著核磁共振血管成像（MRA）設備的不斷改進與提高，無創的下肢靜脈核磁成像對靜脈血栓的部位、性質及范圍方面診斷的客觀準確性有了較大程度的提高，這為血管外科醫師開展介入及手術治療提供了可靠依據。另一種靜脈血管造影檢查為血管腔內影像學檢查，其結果真實、可靠，是目前靜脈血栓取栓、介入治療、手術搭橋過程中不可缺少的航標燈。另外，肺核素掃描對是否并發肺栓塞有權威的定論；血中血小板記數、凝血四項、D—二聚體檢測也是該病主要的實驗室檢測指標。以上幾種診斷方法綜合起來可以對下肢深靜脈血栓作出精確的診斷，并為臨床治療選擇適應的治療方法提供了很大幫助。

2．保守溶栓治療是該病傳統主要治療方法。許多醫院由于凝血系統監測欠缺，國際標準抗凝溶栓法不能很好的開展，加上局部給藥灌注條件不具備，以至于該類病人早期血栓不能盡快的溶解，后期恢復不理想。在最近上海第二屆靜脈外科論壇上，血管外科專家指出，該類病人若發病七天以內者，可考慮盡快手術導管取栓，越早越好，且72小時以內更佳。不能耐受手術或無條件者應以介入。發病1月之內者均可選用介入置管溶栓，插入特制的溶栓導管局部持續灌注國際化標準溶栓抗凝藥物的治療法為首選，其損傷小，見效快，更適合年老體弱者。數月以后的陳舊性下肢深靜脈血栓形成者則可選擇手術搭橋或仿生空氣壓力儀間斷治療及配合中西醫結合方法促進側枝循環建立為目的。根據臨床報道，通過以上方法對下肢深靜脈血栓治療取得了非常滿意的治療效果。

對下肢深靜脈血栓形成的預防應全民動員，提高預防意識。對長期保持站立、坐位的血粘度高的人來說應經常拍腿，間斷運動或穿預防彈力襪。對手術后長期臥床、骨折的病人來說應注意經常抬高雙下肢或在床上做靜脈體操。對早期的下肢深靜脈血栓病人來說無論保守溶栓或手術取栓均應絕對臥床2~~3周，防止血栓脫落。右下肢發病者或有肺栓塞癥狀（胸悶氣短、咳嗽、咳血者）出現應積極行保命的下腔靜脈濾器置入以防致命的栓子突然脫落至心臟及肺動脈導致呼吸衰竭死亡。剛剛達到臨床治愈的病人應注意逐漸增加活動量，下床活動時切勿忘穿靜脈驅動襪，并堅持做靜脈體操及藥物鞏固療效。后期若并發下肢淤滯性皮炎、色素沉著、潰爛（老爛腿）者應積極到血管外科?？菩泻笃诰C合治療。

下肢深靜脈血栓形成的治療方法有哪些？

①下肢深靜脈血栓藥物治療以溶栓、抗凝、促靜脈回流這三類藥物為主，其中以抗凝、溶栓最為重要?？鼓?、溶栓治療期間存在皮膚、粘膜、臟器出血的風險，因此需要臨床醫師密切觀察患者癥狀，定時監測病人凝血功能，隨時調整抗凝、溶栓藥物用量；

②治療急性下肢深靜脈血栓的手術主要的目的是恢復下肢深靜脈的回流，以取栓手術為代表的傳統手術方法。最常用的方法是使用Fogarty導管取栓，導管是一種頂端帶有球囊的非長纖細的塑料管，取栓時將股靜脈切開插入導管到血管的遠端．打開氣囊后將導管向外拖，血栓即可被球囊帶出。在取栓后髂靜脈的血流仍然不通暢時就要考慮靜脈轉流手術或靜脈球囊擴張、支架置入介入手術；

③置管溶栓術：這是一種微創的介入療法，將一根特制頭端多側孔的溶栓導管直接置入靜脈血管血栓部位，留置導管期間將溶栓、抗凝藥物直接注射至血栓內，增加藥物在病變部位的濃度，增強療效，減少出血等副反應。

這幾種治療方法相比較：藥物治療是用抗凝的藥物來降低血液凝固的可能性，還有就是用溶栓藥來溶解已經形成的血栓，條件是血栓必須新鮮。另外取栓手術也要求血栓形成的時間相對較短?，F實的問題是很多患者來就診時血栓形成的時間往往是比較長的，隨著腔內外科技術的發展，出現了髂靜脈球囊擴張支架成型術這樣一種微創的治療方法。

靜脈血栓如何能得到有效治療？

患者：2009年2月，我父親左下肢足背漲痛，7號帶他到人民醫院檢查，診斷為靜脈堵塞，后用中藥洗治療，17號做多譜勒彩超復查已通。20天后，發現情況巨變，左下肢腫脹，大腿一條血管明顯粗大發硬，手摁有疼痛感，后到醫院檢查（多譜勒），大隱靜脈堵塞（深淺靜脈血栓形成），3月23號住院治療至今，現腿還有稍微腫，疼痛感有所減輕，但是大腿部那條血管還是很鼓，走路會使筋部繃緊疼痛。 3月23號住院治療至今，現腿還有稍微腫，疼痛感有所減輕，但是大腿部那條血管還是很鼓，走路會使筋部繃緊疼痛。 能否有更好的辦法徹底治療，使不會在后期出現危險，到你院治療能否治愈，大概需要多長時間和多少醫療費？

北京大學第三醫院介入血管外科欒景源：你好！有幾個問題：

1.彩超檢查深靜脈有無血栓？

2.如果有深靜脈血栓，你所說的“情況巨變”具體日期是哪天？

3.目前除了“大腿一條血管明顯粗大發硬疼痛”外，有無其他癥狀？腫脹嚴重嗎？

4.令尊的年齡、平時身體狀況、有無其他疾病

患者：欒醫生,您好!我父親彩超檢查淺深靜脈都有血栓,而且是雙肢,情況巨變是在3月16號后幾天,這些天都在一些診所打點滴,具體打的是什么藥,不清楚,醫生只說是通血的.22號在市第二醫院檢查,23號到市人民醫院檢查并住院治療至今,現在下肢只有輕微腫脹,下床走路有輕微疼痛.除左大腿一條血管明顯粗大發硬疼痛外,沒有其他明顯癥狀,但是昨天他說到住院之前有過一小陣咳嗽并有輕微血絲(請問會不會是肺梗栓?)但是最近一個多星期都沒有這樣的現象,咳嗽也只有一兩聲.我父親今年53歲,身體好,無其他疾病,之前也沒有病史.請問他這樣的情況有必要放置濾網嗎?能否回家用中藥治療?形成的血栓有可能溶掉嗎?如果只是打通其它支脈,那堵塞的血管時間長久是否會腐爛?迫切期待您的答復.

北京大學第三醫院介入血管外科欒景源：你好！

1.關于肺栓塞：據文獻下肢深靜脈血栓中有50％～60％可發生血栓脫落導致肺栓塞，但僅20％～30％有癥狀。令尊的情況應警惕肺栓塞，有必要做肺動脈CT成像（CTPA）明確。如果已有肺栓塞，則有放置下腔靜脈濾器的指征（據美國ACCP指南）。

2.關于深靜脈血栓：藥物治療和手術治療的近期效果差別不大，但手術的遠期效果明顯優于藥物治療，主要表現在水腫、色素沉著、潰瘍的發生率和嚴重程度上。但手術治療有一定的風險，且費用會多一些。你可根據自身情況選擇。需注意的是，若選擇手術，病史越短越好，最長不能超過一個月（令尊從3月16開始算已有15天了）。

3.關于淺靜脈血栓：你所說的“左大腿一條血管明顯粗大發硬疼痛”應是淺靜脈炎（淺靜脈血栓形成），一般外敷硫酸鎂、喜遼妥，配合抗凝藥即可。若疼痛嚴重，可考慮做個小手術把血栓取出來。

慢性期靜脈血栓有哪些治療方法呢？

患者：左腿腫脹疼痛持續3個月 化驗、8月18號彩超顯示左側股深靜脈血栓和國靜脈血栓（考慮是陳舊性血栓）所有血液檢查項目只有血沉快，其余項目合格包括血凝 曾用溶栓和抗生素活血化瘀類藥物靜脈滴注(尿激酶，丹紅，脈絡寧頭孢噻吩燈盞)皮下注射萬脈通效果有所緩解但不理想現在還一直低燒（37-38）度現在一直穿的彈力襪不穿不能走路 有沒有根治的辦法能不能做手術和治愈的好辦法

北京天壇醫院神經內科北京大學第三醫院介入血管外科：

按你提供的資料，你的靜脈血栓已屬慢性期（超過1個月），此期手術效果不好，也無其他根治的辦法，目前的治療主要包括： 1.抗凝：低分子肝素或華法令； 2.彈力襪； 3.抬高患肢； 4.輔助使用一些中藥制劑。

肺栓塞患者植入濾網的指征有哪些？

肺栓塞患者植入濾網首先要明確血栓是下肢靜脈來的，可以植入下腔靜脈濾網，防治大的血栓再脫落栓塞肺動脈。但是植入濾網是有指征的：

1.一般是認為不能抗凝，抗凝有禁忌的病人肯定是要放濾網來防止大的血栓脫落。

2.病人雖然是在抗凝，但是反復形成血栓、肺栓塞，那么還是要加一層保護裝置就是下腔靜脈濾網。

3.還有就是做外科手術肺動脈取栓，如果下肢有血栓，我們也是要加一個下腔靜脈濾網。 4.另外還有一些高危病人溶栓，比如說是近端的股靜脈，髂靜脈的血栓，溶栓前也建議最好放一個臨時濾網，溶完了栓就可以取出來了。濾網分類：濾網分為臨時的和永久的，永久的就植入到體內不拿出來了，臨時的可以一段時間病情好轉后就取出來。濾網本身是個異物，本身有形成血栓的風險存在，濾網脫落的風險存在。

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