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      1. 北京物流信息聯盟

        如何進行牙髓血運重建術?——年輕恒牙牙髓炎治療新選擇

        2022-08-18 09:00:13


        2001年,Iwaya等首次提出牙髓血運重建術(Dental pulprevascularization)。作為牙髓感染或壞死的根尖孔未閉合的年輕恒牙的一個新的治療選擇,牙髓血運重建術通過在操作中徹底有效的根管消毒,盡量保護牙髓干細胞和牙間充質干細胞,并為這些干細胞的增殖和分化提供良好的環境,這些干細胞在信號分子和蓋髓劑礦物三氧化物凝聚體(mineral trioxide aggregate,MTA)的誘導下,可以分化為成牙本質細胞和成牙骨質細胞等,從而在牙根繼續發育中發揮著重要作用,使牙根在長度和厚度上能夠繼續發育。

        近年來,牙髓血運重建術被不斷應用于年輕恒牙牙髓病變和根尖周病變的治療。

        ?牙髓血運重建術的適應癥


        目前,尚未明確制定牙髓血運重建術適應證的標準。臨床數據主要是牙髓感染或壞死的根尖孔未閉合的年輕恒牙,可伴隨或不伴隨根尖周炎癥和瘺道。X線片上可見明顯的根尖周骨質破壞和對牙髓活力測試無反應的牙也可以進行該操作。在這些情況下,根管和根尖部依然可能有活的牙髓及牙。根據有關牙髓血運重建術的臨床研究及病例報告,其適應證選擇越來越廣,有些根尖周炎癥較重的患者也取得了較理想的治療效果。

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        ?牙髓血運重建術的臨床操作


        第一次就診

        術前拍攝X線片,充分了解牙髓及根尖周情況,尤其是根尖及根尖孔閉合的情況。

        常規去腐、開髓、揭髓頂,使用根管銼探查根管內是否有活髓組織,如有則行常規局部浸潤麻醉,使用5.25%次氯酸鈉溶液、氯己定和(或)過氧化氫溶液徹底沖洗根管,消毒紙尖干燥根管,將環丙沙星、甲硝唑和米諾四環素按照1:1:1的比例混合,與蒸餾水混合調制成三聯抗生素糊劑。用螺旋輸送器將三聯抗生素糊劑導入根管,無菌小棉球和暫封物暫封。


        第二次就診(兩周后)

        打開根管,若癥狀無緩解或有膿性滲出時,重復根管沖洗、消毒及暫封,并預約下次復診。如果在幾次根管內沖洗和封藥后,臨床癥狀沒有好轉的跡象,瘺道始終存在,或出現腫脹和疼痛等情況時,應該考慮進行根尖誘導成形術。

        若癥狀緩解且無膿性滲出或僅有少量出血時,則取出根管內容物,5.25%次氯酸鈉溶液充分沖洗根管,再用無菌生理鹽水漂洗,使用光滑髓針或擴大針或25號以上的根管K銼輕柔刺穿牙髓及根尖周組織,引起根管內出血,用蘸有無菌生理鹽水的小棉球使出血止于釉質牙骨質界下23 mm,并在根管內形成血凝塊;將無機三氧化物聚合體(mineral trioxide aggregate,MTA)與蒸餾水混合后置于形成的血凝塊上方以封閉根管口,髓腔內置飽和生理鹽水棉球,暫封物暫封。


        第三次就診(一周后)

        如無不適,去除暫封物,使用玻璃離子黏固劑墊底,光固化復合樹脂嚴密封閉冠部。


        術后每3個月復查,隨訪2年

        通過臨床檢查和X線片觀察牙根發育狀況,評價術后療效。

        治愈標準為:患牙無臨床癥狀,叩痛消失,瘺管和腫脹消失;X線片顯示根尖周病變消失,牙根繼續發育,牙根長度增加,根管壁增厚,根尖聚攏,部分病例可出現牙髓活力測試陽性反應。


        ?牙髓血運重建術中使用的藥物


        根管沖洗液

        目前,臨床上使用的沖洗液大多是2.5%6.0%NaOCl溶液、2%葡萄糖酸氯已定、3%H2O2溶液和生理鹽水。多個病例報告提出,在使用氯已定作為沖洗液時,應該用無菌生理鹽水將其沖洗干凈,以避免氯已定的細胞毒性影響細胞的生長。研究表明,EDTA能夠有效地溶解牙本質使其釋放生長因子,因此,使用EDTA沖洗根管可能會有促進血運重建的作用。


        根管消毒劑

        研究表明,將甲硝唑、米諾環素和環丙沙星等比例混合制成的三聯抗生素糊劑(tri-antibiotic paste)導入根管并輕輕覆蓋在殘存的牙髓上,可以達到徹底的根管消毒。研究者均未使用Ca(OH)2糊劑作為根管內消毒劑,原因為Ca(OH)2能使根管中形成鈣化屏障,阻礙牙髓組織在根管中生長,并且損傷存活的牙髓組織和牙。此外,Ca(OH)2可能會損傷赫特威希上皮根鞘,使其失去誘導周圍未分化的細胞分化為成牙本質細胞的能力。


        蓋髓劑

        在目前的報告中,研究者均選用MTA作為蓋髓劑。MTA是一種新型生物材料,在國外廣泛用于牙髓治療。由粉劑和液劑調拌,pH值與Ca(OH)2相近,有X線阻射性和低細胞毒性。與Ca(OH)2相比,MTA顯示出與相鄰牙髓組織更好的生物相容性,甚至有能力促進牙髓細胞的增殖和誘導牙髓細胞的分化。


        ?牙髓血運重建術要點回顧
        • 不拔髓,盡可能保留根管內有活力的牙髓組織。


        • 對病變的牙根管不能進行機械預備,避免對本身就薄弱的根管壁造成進一步損害,只能溫和沖洗和用抗菌藥物糊劑殺菌。


        • 選用合適的抗菌藥物徹底消毒根管,常用的抗菌藥物是甲硝唑、米諾環素和環丙沙星等比例混合。


        • 刺激根尖組織出血,形成根管內血凝塊,形成新生組織的三維支架。


        • 在進行手術時要避免使用含有收縮血管作用的腎上腺素的麻醉藥。


        • 及時嚴密封閉冠方,防止細菌侵入造成根管內再次感染,封閉牙冠常用的物質是礦化的三氧化物復合物。



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