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雖然沒有學長學姐給我發他們那年的考題，但是作為你們的學姐，我覺得我有必要把我去年的考題發一下不要謝關注公眾號就行

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第四單元　牙列缺失

一、病因及影響
　?。ㄒ唬┭懒腥笔У牟∫蚝陀绊?/span>
牙列缺失是指因各種原因導致的上頜或（和）下頜牙列全部缺失。無牙頜是指牙列缺失后的頜骨。
　　牙列缺失是發生在口腔的一種常見病、多發病，多見于老年人。導致牙列缺失最常見的兩個病因為齲病和牙周病，此外，全身疾病、外傷、不良修復體，發育異常等。牙列缺失影響患者的咀嚼功能，增加消化系統負擔；牙列缺失還會造成患者面容改變，由于失去了牙齒對面下1/3高度的維持和對唇頰軟組織的支持，出現面下1/3高度變短、軟組織塌陷、皺紋加深、口角下垂等面容蒼老的改變。牙列缺失還會影響患者的發音功能，特別是唇、齒音。隨著時間的推移，可繼而引起牙槽嵴、口腔黏膜、顳下頜關節、咀嚼肌及神經系統的退行性或病理性改變?？傊?，牙列缺失不但引起口腔軟硬組織缺損，還由此引起口頜系統功能受限，繼而對患者心理狀態產生負面影響，甚至限制患者的社交活動，降低其生活質量。
　?。ǘ┭懒腥笔Ш蟮慕M織改變
1.骨組織的改變　　牙齒缺失后，牙槽骨所受功能刺激的方式改變，牙周膜的骨形成能力及神經感覺能力喪失，牙槽骨代謝能力下降，導致牙槽突骨質的改建和吸收，形成牙槽嵴。剩余牙槽嵴的吸收是一個慢性進行性和不可逆的過程，將持續終生。
　　牙槽嵴的吸收速度與牙齒的缺失原因、缺牙時間、骨質致密程度、牙槽嵴受力情況，以及患者全身健康與骨質代謝情況有關。牙周病導致的牙列缺失往往伴隨明顯的牙槽嵴吸收。牙槽嵴骨組織改建的程度在拔牙后前3個月內變化最大，6個月時拔牙窩完全愈合，骨吸收速度顯著下降，拔牙后2年吸收速度趨緩，平均吸收速度約為每年0.5mm，缺牙時間越長，牙槽嵴吸收越多。
　　牙槽嵴吸收多少與骨質致密度直接有關，上頜牙槽嵴外側骨板較內側骨板疏松，外側骨板吸收較內側骨板多，牙槽嵴吸收的方向為向上向內。而下頜牙槽嵴內側骨板較外側骨板疏松，內側骨板吸收較外側骨板多，牙槽嵴吸收的方向為向下向外，結果上頜弓的外形逐漸縮小，下牙弓外形逐漸變大。久而久之，導致上下頜牙槽嵴前部和后部空間位置關系的不協調。此外，由于下頜牙槽嵴承托（牙合）力的區域面積僅約為上頜的50%，因此下頜牙槽嵴單位面積受力較大，下頜牙槽嵴的平均吸收速度是上頜的3～4倍。全身健康狀況差、營養不良、骨質疏松者牙槽嵴吸收速度快。絕經后的老年女性和患有糖尿病等全身疾病者，常有全身骨質疏松，牙槽嵴吸收速度較快。因戴用不良義齒導致牙槽嵴局部壓力集中，也可導致牙槽嵴的過度吸收。
　　牙槽嵴的吸收具有一定的特點，骨質吸收少，牙槽嵴具有一定的高度和寬度，形態豐滿；當牙槽嵴吸收較多，且主要沿唇頰側和舌側斜面吸收，牙槽嵴尚有一定的高度，但寬度極窄，呈刀刃狀；當牙槽嵴大量甚至全部吸收時，高度顯著降低，則呈低平狀，嚴重者上頜切牙乳突和顴突，下頜的頦孔、下頜隆突和外斜嵴，分別與牙槽嵴頂接近或平齊，腭穹隆高度變淺變平。刃狀與低平牙槽嵴常見于下頜，牙槽嵴吸收嚴重者口腔前庭與口底無明顯界限，牙槽嵴甚至低于口底高度。刃狀與低平牙槽嵴者的全口義齒修復效果明顯不如豐滿牙槽嵴者。
Atwood根據無牙頜牙槽嵴的形態，將牙槽嵴吸收程度分為四級：
　　一級：牙槽嵴吸收較少，有一定的高度和寬度，形態豐滿者；
　　二級：高度降低，尤其是寬度明顯變窄，呈刀刃狀的牙槽嵴；
　　三級：高度明顯降低，牙槽嵴大部分吸收而低平者；
　　四級：牙槽嵴吸收達基骨，牙槽嵴后部形成凹陷者。
2.軟組織的改變　　隨著牙列缺失和患者年齡增大，口腔軟組織將出現退行性和增齡性改變。比如，咀嚼黏膜上皮變薄，失去角化層，彈性差，黏膜下層疏松，轉化為非咀嚼黏膜，而且敏感性增強，易感疼痛，易受損傷。肌肉松弛，肌張力和彈性降低。此外，還可能有味覺功能減退和唾液分泌減少、口干等問題出現。
　　隨著牙槽嵴高度降低，前庭溝及口底深度變淺，口腔內空間增大，舌體失去牙和牙槽嵴的限制而變得肥大。唇頰部組織失去支持而向內凹陷，豐滿度差，鼻唇溝加深，面部皺紋增多。面下部1/3距離變短，口角下垂，面容蒼老。

二、治療設計和方法選擇
　?。ㄒ唬o牙頜的解剖標志和功能分區
1.無牙頜牙槽嵴　　牙列缺失后牙槽突逐漸吸收和改建形成連續的骨嵴，稱為無牙頜牙槽嵴，或稱剩余牙槽嵴。其表面為致密的骨皮質，內部為骨松質。牙槽嵴表面覆蓋的口腔黏膜根據其組織結構特點可以分為兩類。覆蓋無牙頜牙槽嵴頂的黏膜為附著黏膜，又稱咀嚼黏膜，表面為高度角化的復層鱗狀上皮，黏膜固有層薄，與骨膜結合緊密，活動度小。附著黏膜厚度適中，有一定的彈性，能承受咀嚼壓力。從牙槽嵴側斜面向口腔前庭溝底和下頜口底方向，附著黏膜過渡為非附著黏膜，黏膜表面失去角化層，黏膜下層增厚、疏松，活動度增大，其承受壓力的能力較差。上下頜牙槽嵴將整個口腔分為內、外兩部分，即口腔前庭與口腔本部。
2.硬腭　　由兩側上頜骨的腭突向中線處匯合而成，表面覆蓋高度角化的附著黏膜。硬腭黏膜在不同的部位厚度不同，在腭中縫等有骨性隆突的部位黏膜下層極薄，不能承受較大的壓力；而在硬腭兩側近牙槽嵴處的黏膜下層較厚，其中前部含有較多脂肪，后部含有大量腺體組織。硬腭中線兩側的水平部分，黏膜厚度適中，黏膜下層致密，可與上頜牙槽嵴共同為上頜總義齒提供主要的支持作用。
3.上無牙頜的解剖標志
　?。?/span>1）上唇系帶：上唇系帶位于口腔前庭內相當于原上頜中切牙近中交界線的延長線上，是從牙槽嵴唇側黏膜至上唇黏膜之間的黏膜皺襞，內有結締組織纖維連接口輪匝肌和頜骨，可隨上唇運動而移動。通常只有一條，呈扇形或線形。全口義齒的唇側基托不能妨礙唇系帶的活動，應在此區形成相應的切跡。
　?。?/span>2）上頰系帶：上頰系帶位于上頜兩側前磨牙牙槽嵴的頰側，內有纖維分別與口輪匝肌和頰肌相連，從牙槽嵴向側后方，呈扇形，有時為一條，有時為兩條，甚至更多。頰系帶將口腔前庭分為兩部分，唇頰系帶之間的部分為唇側前庭或稱前弓區，頰系帶的后方為頰側前庭或稱后弓區。
　?。?/span>3）顴突：顴突位于頰系帶的遠中，相當于左右第一磨牙頰側根方的骨性突起，為上頜骨顴突的根部，牙槽嵴吸收越多，顴突越明顯。其表面覆蓋黏膜較薄，義齒基托容易在此處造成壓痛。
　?。?/span>4）上頜結節：上頜結節為上頜牙槽嵴兩側遠中端的圓形骨突，上頜總義齒的基托應覆蓋整個上頜結節。上頜義齒的頰側翼緣應充滿在此間隙內。某些患者的上頜結節向頰側突起，形成明顯的組織倒凹，影響義齒基托的伸展和義齒的就位。亦有少數患者的上頜結節下垂，后部上下頜牙槽嵴頂之間的距離過小，造成義齒修復困難。

　?。?/span>5）切牙乳突：切牙乳突位于上頜腭中縫的前端，上中切牙的腭側，為一卵圓形的軟組織突起。其下方為切牙孔，有鼻腭神經和血管通過，義齒基托組織面在此區域應做適當的緩沖處理，以免壓迫切牙乳突產生疼痛。在真牙列，切牙乳突與上頜中切牙之間有較穩定的位置關系。通常上中切牙唇面位于切牙乳突中點前8～10mm，兩側上頜尖牙牙尖頂的連線通過切牙乳突的中點。因此，切牙乳突可作為排列義齒人工前牙的重要參考標志。但是牙列缺失后，上頜前部牙槽嵴唇側骨板吸收較快，牙槽嵴吸收越多，牙槽嵴頂距切牙乳突越近。因此，當前部牙槽嵴吸收較多時，人工牙的位置不能完全按照真牙與切牙乳突的關系排列。

　?。?/span>6）腭皺：腭皺位于上頜硬腭前部腭中縫的兩側，為致密的纖維結締組織呈不規則的波浪形隆起的橫嵴，有輔助發音的作用。
　?。?/span>7）腭隆突：20%左右患者硬腭中部的腭中縫處骨質隆起稱腭隆突或上頜隆突，表面覆蓋黏膜較薄，故此處又稱硬區。為防止上頜義齒以此為支點而產生翹動和壓痛，義齒基托組織面相應處需做緩沖處理。多數腭隆突較平坦，個別腭隆突過大甚至呈結節狀，可能影響義齒基托的伸展，需在修復前進行外科手術切除。
　?。?/span>8）腭小凹：腭小凹為位于軟硬腭結合處稍后方中線的兩側，左右各一個的黏膜表面陷窩，內有黏液腺導管的開口。上頜全口義齒的后緣應在腭小凹后2mm處。
　?。?/span>9）顫動線：當患者發“啊”音時，軟腭發生顫動，顫動線是用來標記軟腭可動部分前緣的一條假想線，又稱“啊”線，從一側的翼上頜切跡延伸至對側的翼上頜切跡。“啊”線又可稱為后顫動線，大致位于軟腭腱膜與軟腭肌的結合部位。硬腭與軟腭腱膜結合的部位，稱為前顫動線。在前、后顫動線之間形成一個弓形的區域，用鈍性器械按壓此處的黏膜組織，會發現它既不像軟腭后部那樣活動，又比硬腭黏膜有較大的彈性。此區域為上頜總義齒基托的后緣封閉區，義齒基托組織面在此區域向黏膜突起成后堤，義齒在口內就位時，利用黏膜的彈性，突起的后堤壓向黏膜組織，使基托后緣與黏膜緊密貼合。軟腭的形態和長度決定后緣封閉區的前后向寬度。

　?。?/span>10）翼上頜切跡：翼上頜切跡位于上頜結節后方，為蝶骨翼突與上頜結節后緣之間的骨間隙，表面覆蓋黏膜凹陷成切跡狀，是頰側前庭的后緣，也是上頜總義齒兩側后緣的界限，又稱翼突切跡。

　?。?/span>11）翼下頜韌帶：翼下頜韌帶上端起始于蝶骨翼突，下端止于下頜磨牙后墊后緣內側。當大張口時，翼下頜韌帶繃緊，其上端在翼上頜切跡內側呈隆起的黏膜皺襞。上頜義齒后緣在此處不宜過度伸展。
4.下無牙頜的解剖標志
　?。?/span>1）下唇系帶：下唇系帶與上唇系帶相似，位置與之對應，比上唇系帶短小，可以有一條或多條。
　?。?/span>2）下頰系帶：下頰系帶與上頰系帶相似，為1～3條，向后外方向，活動度較大。
　?。?/span>3）頰棚區：頰棚區位于下頜后弓區，由近中的頰系帶、遠中的磨牙后墊和遠中頰角區、外側的下頜骨外斜嵴和內側的牙槽嵴所圍成的區域。隨著牙槽嵴的吸收，牙槽嵴高度降低，頰棚區變得平坦、寬闊，由于其表面骨皮質厚、致密，且與咬合力方向垂直，因此能夠承受較大的咀嚼壓力。

　?。?/span>4）遠中頰角區：遠中頰角區位于頰棚區的后方，磨牙后墊的頰側，與咬肌前緣相對應的部位。義齒基托在此處不能過多伸展，以免影響咬肌的運動，造成義齒松動。
　?。?/span>5）磨牙后墊：磨牙后墊位于下頜牙槽嵴遠端的黏膜軟墊，呈圓形或卵圓形，上皮無角化，黏膜下層為疏松的纖維結締組織，含有唾液腺。翼下頜韌帶止于磨牙后墊上緣的內側。下頜總義齒基托后緣應蓋過磨牙后墊的1/2或全部。磨牙后墊非常柔軟，取印模時應避免發生變形。磨牙后墊位置穩定，是確定（牙合）平面和排列人工后牙的重要參考標志。從垂直向看磨牙后墊可決定下頜（牙合）平面的位置。下頜第一磨牙的（牙合）面應與磨牙后墊的1/2等高。從前后向看，下頜第二磨牙應位于磨牙后墊前緣。從頰舌向看，磨牙后墊頰面、舌面向前與下頜尖牙的近中面形成一個三角形，一般情況下，下頜后牙的舌尖應位于此三角形內。

　?。?/span>6）舌系帶：舌系帶位于口底前部中線處，連接舌腹與下頜骨的口底黏膜皺襞，呈扇形，活動度較大。下頜總義齒舌側基托邊緣在此部位應形成切跡，以免影響舌的活動。
　?。?/span>7）舌下腺：舌下腺位于舌系帶兩側，左右各一。舌下腺隨下頜舌骨肌的上升和下降，運動幅度較大，如果義齒基托在此處過度伸展，舌的運動很容易導致義齒的脫位。

　?。?/span>8）下頜隆突：一部分無牙頜患者的下頜骨舌側相當于前磨牙根部存在的骨性隆突稱為下頜隆突，其大小、形狀和數量的個體差異較大。下頜隆突表面覆蓋黏膜較薄，義齒基托組織面相應處應緩沖處理。過大、過突的下頜隆突，下方形成明顯的組織倒凹，影響義齒基托伸展，應在修復前手術切除。
　?。?/span>9）下頜舌骨嵴：下頜舌骨嵴又稱內斜嵴，位于下頜骨后部的內側，從第三磨牙斜向前下至前磨牙區，由寬變窄。下頜舌骨嵴表面覆蓋黏膜較薄，下方形成倒凹。義齒基托組織面在此處應適當緩沖，以免產生壓痛。

　?。?/span>10）下頜舌骨后窩：下頜舌骨后窩又稱為下頜舌骨后間隙，為下頜總義齒舌側后緣的邊界，其后外側為咽上縮肌、翼內肌和顳肌肌腱，后內側為腭舌骨肌和舌的側面，下方為下頜舌骨肌的后緣、咽上縮肌及其下方的頜下腺。下頜舌骨后窩位于下頜舌骨嵴的下后方，下頜義齒舌側基托向后越過下頜舌骨嵴，向外側彎曲，伸展至下頜舌骨后窩，下頜義齒舌側基托的典型形態為S形。進入下頜舌骨后窩的基托部分可抵抗義齒向前脫位，從下頜舌骨嵴至下頜舌骨后窩底的深度越深，下頜總義齒的固位效果越好。
5.無牙頜的功能分區　　全口義齒基托覆蓋區域內的無牙頜各部位由于其組織結構特點不同，在全口義齒行使功能時所起作用不同，可以分為主承托區、副承托區、邊緣封閉區和緩沖區。
　?。?/span>1）主承托區：包括上下頜牙槽嵴頂的區域，以及除上頜硬區之外的硬腭水平部分。該區域表面通常為附著黏膜，有高度角化的復層鱗狀上皮，黏膜下層致密，有一定的彈性，移動度小，能夠抵抗義齒基托的壓力，是承擔義齒咀嚼壓力的主要區域。義齒基托應與主承托區黏膜密合。當下頜牙槽嵴重度吸收時，牙槽嵴頂呈刃狀或索條狀，此時，下頜牙槽嵴頂就不能作為主承托區，而是需要在義齒基托相應部位加以緩沖，避免壓痛。同時，下頜后部牙槽嵴頰側的頰棚區趨于水平，由于其表面骨質致密，能承受較大的垂直向壓力，可作為下頜義齒的主承托區。
　?。?/span>2）副承托區：指上下頜牙槽嵴的唇頰和舌腭側斜面。副承托區與主承托區之間無明顯界限。副承托區與唇頰的界限在口腔前庭黏膜反折線，與舌的界線在口底的黏膜反折線。此區骨面有黏膜、黏膜下層、脂肪和腺體組織，下頜還有肌附麗點和疏松的黏膜下組織。副承托區不能承受較大的咀嚼壓力，可抵抗義齒受到的水平向作用力，有利于義齒的穩定。義齒基托也應與副承托區黏膜密合。
　?。?/span>3）邊緣封閉區：是義齒邊緣接觸的軟組織部分，包括上下頜口腔前庭溝底、唇頰舌系帶附著部、下頜舌側口底黏膜反折處、上頜后堤區和下頜磨牙后墊。此區有大量疏松結締組織，軟組織活動度大，不能承受咀嚼壓力。但是這些組織可以與義齒邊緣緊密貼合，防止空氣進入基托與組織之間，產生良好的邊緣封閉作用，從而形成負壓和兩者之間的吸附力，保證義齒固位。
　?。?/span>4）緩沖區：無牙頜的骨性隆突部位，如上頜隆突、顴突、上頜結節的頰側、下頜隆突、下頜舌骨嵴以及牙槽嵴上的骨尖、骨棱等部位，表面被覆黏膜較薄，切牙乳突內有神經和血管。這些部位均不能承受咀嚼壓力，全口義齒基托組織面在上述的相應部位應做緩沖處理，以免因壓迫導致疼痛，或形成支點而影響義齒的穩定。

分區	位置/內容	作用
主承托區	上下頜牙槽嵴頂的區域	承擔咀嚼壓力
副承托區	上下頜牙槽嵴的唇頰和舌腭側（不包括硬區）	輔助承擔咀嚼壓力
封閉區	義齒邊緣接觸的軟組織部分，如黏膜皺襞、系帶附著部、上頜后堤區和下頜磨牙后墊	不能承受咀嚼壓力 保證義齒固位。
緩沖區	上頜隆突、顴突、上頜結節的頰側、切牙乳突、下頜隆突、下頜舌骨嵴以及牙槽嵴上的骨尖、骨棱等	防止壓痛 緩沖

6.義齒間隙和義齒表面
　?。?/span>1）義齒間隙：是在口腔內容納義齒的潛在空間。義齒間隙是天然牙列所占據的空間。天然牙缺失后，周圍的軟硬組織也發生吸收和減少，因此，義齒間隙的大小在同一個體也會隨缺牙時間的長短不同而變化。要通過調整義齒基托厚度和范圍使全口義齒充滿在這個間隙內，以恢復患者的面容，同時又不妨礙唇頰舌側肌肉的正?；顒?。

　?。?/span>2）義齒表面
1）組織面：組織面是義齒基托與其覆蓋下的牙槽嵴和上腭等組織密切接觸的表面?；懈采w下的組織區域稱為義齒承托區，義齒在功能時承受的負荷通過組織面傳遞至支持組織。組織面也是義齒獲得固位的主要部位。
2）（牙合）面：是上下頜牙齒咬合接觸的面。咬合時，咀嚼肌所產生的咬合力量通過人工牙（牙合）面傳遞到基托組織面所接觸的口腔支持組織上。義齒人工牙的咬合接觸應廣泛而且平衡，以利于咬合壓力在支持組織上均勻分布，利于義齒的穩定。
3）磨光面：磨光面是義齒與唇、頰、舌側軟組織和肌肉接觸的表面。磨光面的外形是由不同的斜面構成的，磨光面的傾斜度、義齒周圍邊緣的寬度和人工牙頰舌位置正常時，舌和頰側組織有幫助義齒固位和抵抗側向壓力的作用。

　?。ǘ┤诹x齒的固位和穩定
全口義齒的固位是指義齒抵抗垂直向脫位的能力，即抵抗重力、黏性食物和開閉口運動時使義齒脫落的作用力一脫位力而不脫位。全口義齒的穩定是指義齒能抵抗水平和轉動作用力，避免翹動、旋轉和水平移動，從而使義齒在功能性和非功能性運動中保持其與無牙頜支持組織之間的位置關系穩固不變。全口義齒首先應有足夠的固位力，它是穩定的前提和基礎，沒有固位的義齒無法保持穩定。固位和穩定是全口義齒獲得良好修復效果的基礎，只有使全口義齒在無牙頜患者口內保持固位和穩定，才能夠有效地恢復患者的咀嚼、發音功能和美觀，并使義齒在行使功能時產生的（牙合）力對無牙頜形成生理性刺激，避免組織創傷。
1.全口義齒的固位原理　　全口義齒的固定力包括吸附力、表面張力、大氣壓力、肌肉作用力。
　?。?/span>1）吸附力：吸附力是兩種物體分子之間相互的吸引力，包括附著力和內聚力。附著力是指不同種分子之間的吸引力。內聚力是指同種分子之間的內聚力。全口義齒的基托組織面和黏膜緊密貼合，其間有一薄層的唾液，基托組織面與唾液，唾液與黏膜之間產生了附著力，唾液本身分子之間產生內聚力（粘結力），而使全口義齒獲得固位。吸附力的大小與基托和黏膜之間的接觸面積、密合程度，以及有關系。接觸面積越大越密合，其吸附力也就越大。吸附力的大小還和唾液的質和量有關系，如果唾液的黏稠度高，流動性小，可以加強附著力和內聚力，而增強義齒的固位。相反，如果唾液的黏稠度低，流動性大，則可減低固位作用。
　?。?/span>2）表面張力：基托與黏膜表面之間防止空氣進入，要靠唾液內部分子之間的相互吸引力，使外層分子受到內部分子的吸引力，產生向液體內部的趨勢，而使表面形成半月形的液體表面，這是由于表面張力所造成的。當兩個物體表面之間的間隙愈小，所形成的半月形液體表面愈完全，表面張力也就愈大。
　?。?/span>3）大氣壓力：全口義齒基托邊緣與周圍的軟組織始終保持緊密的接觸，形成良好的邊緣封閉，使空氣不能進入基托與黏膜之間。當義齒受到脫位力時，在基托與黏膜之間形成負壓，在大氣壓力作用下，基托和組織密貼而使義齒獲得固位。沒有良好的邊緣封閉就無大氣壓力作用可言。大氣壓力在全口義齒固位力中有重要作用。
　?。?/span>4）肌肉的固位作用力：全口義齒基托磨光面所接觸的唇、頰和舌肌的作用力對義齒的固位也非常重要。唇頰側肌肉和舌肌的平衡作用，可以使義齒人工牙保持在中性區的位置。同時，義齒基托磨光面外形成一定的凹斜面，有助于唇、頰、舌肌壓住基托，使其貼合在牙槽嵴上。
2.影響全口義齒固位的有關因素
　?。?/span>1）頜骨的解剖形態：無牙頜頜弓的長度和寬度，牙槽嵴的高度與寬度，腭穹隆的形態，唇、頰、舌系帶和周圍軟組織附著的位置等均直接影響全口義齒基托的伸展，影響基托與黏膜吸附面積的大小，從而影響義齒固位力的大小。頜弓寬大，牙槽嵴高而寬，系帶附著位置距離牙槽嵴頂遠，腭穹隆高拱，義齒基托面積大，全口義齒固位作用好。反之，如果頜弓窄小，牙槽嵴低平或窄，系帶附著位置距離牙槽嵴頂近，腭穹隆平坦，則義齒基托面積小，不易獲得足夠的固位力。
　?。?/span>2）義齒承托區黏膜的性質：義齒基托覆蓋下的口腔黏膜應厚度適宜，有一定的彈性和韌性。如果黏膜過于肥厚、松軟，移動度較大，或黏膜過薄，沒有彈性，則不利于基托與黏膜的貼合，影響義齒的固位。
　?。?/span>3）唾液的質量：唾液的質量影響吸附力、界面作用力和義齒基托的邊緣封閉。唾液應有一定的黏稠度和分泌量，才能使義齒產生足夠的固位力。唾液過于稀薄會降低吸附力和界面作用力?？谇桓稍锇Y患者，或因頜面部放療破壞了唾液腺的分泌功能，唾液分泌量過少，不能在基托與黏膜之間形成唾液膜，則不能產生足夠的吸附力和界面作用力。而唾液分泌過多，使下頜義齒浸泡在唾液中，不能發揮界面作用力，也會影響義齒的固位。
　?。?/span>4）義齒基托的邊緣伸展：在不妨礙周圍組織功能活動的前提下，全口義齒基托的邊緣應充分伸展，并有適宜的厚度和形態。這樣既可以盡量擴大基托的面積，又可以與周圍軟組織保持緊密接觸，形成良好的邊緣封閉作用?；羞吘壣煺共蛔銜p小基托的吸附面積，不能形成良好的邊緣封閉。但過度伸展會妨礙周圍組織的功能活動，對義齒產生脫位力，會破壞義齒的固位，并造成周圍軟組織的損傷。上頜義齒基托后緣無軟組織包裹，為達到邊緣封閉，義齒基托應伸展至軟硬腭交界處的軟腭上，并在基托邊緣組織面形成后堤，利用此處黏膜的彈性，使基托邊緣向黏膜加壓，達到緊密接觸。
3.影響全口義齒穩定的有關因素　　義齒的固位和穩定相互影響，良好的固位有助于義齒在功能時的穩定，但只有良好的固位并不能保證義齒在功能狀態下能夠完全保持穩定。義齒在功能狀態下的穩定還取決于義齒受到的水平向和側向作用力的大小，以及義齒支持組織抵抗側向力的能力。義齒的設計和制作應盡量避免產生側向力，尤其是對于義齒支持組織抵抗側向力的能力較差的患者。
　?。?/span>1）頜骨的解剖形態：頜骨的解剖形態不僅影響固位力的大小，而且也決定其抵抗義齒受到的側向力的能力。頜弓寬大，牙槽嵴高而寬，腭穹隆高拱者，義齒較容易穩定。而頜弓窄小，牙槽嵴低平，腭穹隆平坦者，義齒的穩定性差。
　?。?/span>2）上下頜弓的位置關系：上下頜弓的位置關系異常者，包括上下頜弓前部關系不協調（如上或下頜前突，上或下頜后縮），上下頜弓后部寬度不協調，其義齒均不易達到穩定。
　?。?/span>3）承托區黏膜的厚度：承托區黏膜過厚，松軟，移動度大，也會導致義齒不穩定。承托區黏膜厚度不均勻，骨性隆突部位黏膜薄，義齒基托組織面在相應部位應做緩沖處理，否則義齒基托會以此處為支點而發生翹動。
　?。?/span>4）人工牙的排列位置與咬合關系：人工牙列的位置應處于唇、頰肌向內的作用力與舌肌向外的作用力大體相當的部位，此時唇頰肌和舌肌作用于義齒人工牙及基托的水平向作用力可相互抵消，此位置稱為中性區。如果人工牙的排列位置偏離中性區，過于偏向唇頰或舌側，唇、頰、舌肌的力量不平衡，就會破壞義齒的穩定。
　　人工牙的排列位置還應盡量靠近牙槽嵴頂。無論是水平向還是垂直向偏離牙槽嵴頂過多，會使義齒在受到咬合力時義齒以牙槽嵴頂為支點產生翹動。人工牙的（牙合）平面應平行于牙槽嵴，且應平分上下頜間距離。
　　人工牙高度和傾斜方向應按照一定的規律排列，使牙尖形成適宜的補償曲線和橫（牙合）曲線，正中咬合時上下牙具有適宜的覆（牙合）、覆蓋關系和均勻廣泛的接觸，前伸和側方運動時達到平衡咬合，或者采用特殊（牙合）面形態的人工牙，盡量避免咬合接觸對義齒產生側向作用力和導致義齒翹動。
　?。?/span>5）頜位關系：天然牙列者，上下頜咬合在正中（牙合）時位置關系恒定、可重復。無牙頜患者采用全口義齒修復時，首先應確定上下無牙頜的位置關系，使義齒的咬合關系建立在穩定、可重復的正確位置上。如果頜位關系確定錯誤，義齒戴入患者口內后就不能形成穩定的、尖窩交錯的均勻接觸關系和咬合平衡，而出現咬合偏斜、早接觸和（牙合）干擾，使義齒在功能時無法保持穩定。
　?。?/span>6）義齒基托磨光面的形態：義齒基托的磨光面形態應形成一定的凹斜面，義齒唇、頰、舌側肌肉和軟組織的作用能對義齒形成挾持力，使義齒基托貼合在牙槽嵴上，保持穩定。如果磨光面為突面，則唇頰舌肌的作用會對義齒產生脫位力。
　?。ㄈ﹩晤M全口義齒
單頜全口義齒是指修復單側（上頜或下頜）牙列缺失的全口義齒，其對頜可能為完整的天然牙列，也可能為采用固定義齒或可摘局部義齒修復的牙列缺損。單頜全口義齒修復的難度要大于上下全口義齒。
1.單頜全口義齒修復中的問題與全口義齒比較，單頜全口義齒修復的難點主要表現在以下兩個方面：
　?。?/span>1）無牙頜支持組織負荷大：天然牙和無牙頜的負荷能力相差較大，其（牙合）力耐受比值約為6:1。因此，天然牙通過單頜全口義齒作用于無牙頜牙槽嵴的（牙合）力較大，容易導致壓痛和牙槽嵴的過度骨吸收。此外，由于牙列缺失后骨吸收導致無牙頜弓與對頜牙弓前后位置和寬度的不協調，常常導致單頜全口義齒的人工牙不能排列在牙槽嵴頂位置，也會增加牙槽嵴的負擔。
　?。?/span>2）單頜全口義齒的固位和穩定：單頜全口義齒依靠基托吸附力和大氣壓力固位，而其對頜的天然牙由牙周膜固定在牙槽骨內，如此相差懸殊的固位條件使得單頜全口義齒更容易脫位。而對于單頜全口義齒來說，更困難的是其很難獲得滿意的穩定效果。我們知道，全口義齒的咬合平衡是其獲得穩定的重要保證，在制作義齒時可以根據平衡（牙合）的需要來調整人工牙的排列位置和傾斜角度，而天然牙列不存在平衡（牙合），不需要利用平衡（牙合）來保持牙列的穩定。因此，根據對頜天然牙列的（牙合）曲線和牙尖斜度來排列單頜全口義齒的人工牙時，難于達到平衡（牙合）的要求，尤其是當天然牙列存在過長、下垂、傾斜、錯位、磨損、深覆（牙合）等（牙合）曲線異常的時候。無牙頜弓與對頜牙弓位置關系不協調，單頜全口義齒的人工牙不能排列在牙槽嵴頂位置，也會對單頜全口義齒的穩定產生不利的影響。
　　此外，由于對頜天然牙列的存在，患者容易保持原有的咀嚼習慣，而不利于單頜全口義齒的穩定和支持組織的健康。
2.單頜全口義齒修復要點
　?。?/span>1）天然牙調（牙合）；調磨過高、過銳的牙尖和邊緣嵴，改善（牙合）曲線和（牙合）面形態。需要調磨較多的過長、下垂牙，必要時需先作牙髓失活。低位牙需采取牙體缺損修復方法恢復（牙合）曲線。對頜缺牙較多，而余留牙健康狀況較差時，可考慮采用覆蓋義齒修復，有利于義齒達到平衡。
　?。?/span>2）人工牙排列與咬合關系：為了使單頜全口義齒盡可能達到平衡（牙合），在排牙時應注意減小前牙覆（牙合），以利用獲得前伸（牙合）平衡。后牙盡量排在牙槽嵴頂上，必要時可排反（牙合）?？尚薷暮螅ㄑ篮希┟嫘螒B，增大正中自由的范圍，減小側向（牙合）力。
　?。?/span>3）控制咬合力：為了減輕對頜天然牙對無牙頜的咬合負擔，可通過以下措施來減小咬合力，同時增強無牙頜組織的支持能力。比如人工牙減徑或減數，降低牙尖斜度，義齒基托充分伸展以分散（牙合）力，單頜全口義齒基托組織面加軟襯等。
　?。?/span>4）增加義齒基托強度：由于單頜全口義齒存在受（牙合）力較大，人工牙排列可能偏離牙槽嵴頂，義齒不易穩定等問題，或頜間距離短時，導致義齒基托容易折裂。常見義齒中線縱裂。義齒制作時應采用腭側金屬基托，或在樹脂基托中增加金屬網來增加基托的抗折強度。由于對頜天然牙硬度大、（牙合）力大，義齒人工牙磨耗快。因此，在選擇義齒人工牙時最好選用質地較硬、耐磨的硬質樹脂牙，或采用金屬（牙合）面牙。
　?。ㄋ模┓N植覆蓋全口義齒
1.種植覆蓋全口義齒的特點　　通過無牙頜患者牙槽嵴內植入種植體，種植體上部放置切削桿、套筒冠、桿卡結構或獨立的球帽式固位裝置等為修復體提供固位、穩定和支持。在下頜，簡單的覆蓋義齒可以由少至兩個的種植體支持，在上頜則需要至少四個種植體。種植體的應用能夠減少傳統全口義齒固位和穩定性差的情況，還能減少由于義齒不穩定帶來的壓痛點?；颊咧髟V種植體固位的義齒咀嚼功能和舒適度都有所增加。在牙槽嵴重度吸收的患者，義齒基托的存在還有助于恢復面部豐滿度。同時，患者能夠比較容易地摘戴種植覆蓋義齒，以便進行義齒和種植體周圍組織的清潔，對于多為老年人的無牙頜患者群體，這一點是非常必要的。當基托下方組織發生改變時，與種植體支持的固定義齒相比，義齒的重襯和修理也更容易進行。
2.全口義齒與種植覆蓋全口義齒的選擇　　在種植義齒問世之前，傳統全口義齒是無牙頜修復的唯一方法。近年，隨著種植義齒技術的日趨完善，種植義齒已成為可在臨床推廣應用的成熟方法。由于種植覆蓋義齒能夠明顯增加義齒的固位和穩定，改善患者口腔功能，增進舒適度，減少義齒壓痛，故應對無牙頜修復的患者應優先給予介紹，便于患者自行選擇。在進行無牙頜患者修復設計時，應基于以下幾點進行溝通和設計：
　?。?/span>1）患者的要求：由于種植覆蓋義齒價格貴，制作過程復雜，戴用義齒后的隨訪要求也高。因此，需要在患者了解了種植義齒的基本情況后主動提出種植義齒修復的要求，這是保證患者有良好合作，最終修復效果滿意的基本條件。
　?。?/span>2）患者的全身狀況：無牙頜多見于老年人群，這一人群同時也?；加懈哐獕?，冠心病，糖尿病等全身慢性病。在進行治療設計時，應首先詢問患者全身病史及疾病用藥及控制情況，只有當全身疾病控制符合種植手術要求時，才能進行種植全口義齒修復，并應根據內科和血液檢查結果選擇不同的治療方案。
　?。?/span>3）患者的口腔軟硬組織條件：全口義齒在行使功能過程中可能出現脫位，在下頜尤其常見。無論下頜剩余牙槽嵴的情況如何，采用種植覆蓋全口義齒修復都能夠明顯改善無牙頜患者的義齒滿意度。當患者剩余牙槽嵴沒有或只有少量吸收時，可以采用全口義齒，種植覆蓋義齒等各種設計方案，當采用種植覆蓋義齒設計時，上部結構的選擇應考慮頜間距離的限制。當剩余牙槽嵴中度吸收時，各種設計也都是可行的，通常種植覆蓋義齒的設計有利于用基托恢復軟硬組織的缺損。當剩余牙槽嵴重度吸收時，常需要進行種植前骨增量手術，再進行種植義齒的修復，或選用小直徑種植體或短種植體。
　?。?/span>4）患者的經濟條件和預算：種植覆蓋義齒的費用高于傳統全口義齒。在提供治療方案時，醫師應同時告知患者相應的費用，以便患者進行選擇。

三、治療步驟
　?。ㄒ唬┛谇粰z查和修復前的準備
1.問診　　在接診患者的最初階段，醫師應通過問診，即交談的方式，了解患者對于義齒修復的主觀要求，既往治療病史，全身健康狀況，性格特征和精神心理狀態，以及患者的經濟狀況。通過與患者的交流，開始與患者之間建立相互信賴的、良好醫患關系。醫師與患者的交流與溝通應貫穿整個治療過程，在開始修復前尤為重要，它不僅有助于確定正確的診斷和修復設計，而且應使患者充分了解自身條件和義齒修復所能達到的效果，以及可能遇到的問題，治療的過程中必須得到患者的積極配合，這是獲得最佳修復效果的重要基礎。為了節省時間，問診的部分內容也可以采用問卷的方式進行，但直接的交流是絕對不能忽略的。在問診時應主要了解以下內容：
　?。?/span>1）主觀要求：患者希望義齒所能達到的效果，患者對義齒修復的過程、價格、效果的理解程度。如果曾經進行過全口義齒修復，應了解要求重新修復的原因和要求。
　?。?/span>2）既往口腔科治療史：缺牙原因、缺牙時間的長短、口腔修復治療史，既往義齒使用情況。
　?。?/span>3）年齡、性別和全身健康狀況：年齡越大的患者，或身體健康程度越差的患者，牙槽嵴和黏膜的萎縮程度越嚴重，組織也越敏感，耐受力差，神經肌肉的協調性和適應性也越差，影響義齒的修復效果，而且適應新義齒的時間也越長。女性患者比男性更注重美觀，更易發生骨質疏松，而且易出現口干、燒灼感和疼痛，情緒波動較大，耐受力和適應能力均較差?；颊叩娜砬闆r也是交流的重點，如骨質疏松患者可能會伴有牙槽嵴重度吸收，采用種植義齒修復時也應避免即刻或早期負重。部分患者患有口干癥，會導致黏膜干燥，義齒固位差，黏膜易受損傷?；加心X血管疾病后遺癥、帕金森病和老年癡呆等疾病的患者，口頜系統神經肌肉協調能力較差，對于全口義齒的學習和適應較困難，而且需要患者家屬協助維持口腔衛生。自主行為能力完全喪失，口頜系統神經肌肉協調能力極差者，不宜進行全口義齒修復。
　?。?/span>4）性格和精神心理情況：患者的性格特征和精神心理狀態與其對全口義齒修復效果的滿意程度有直接關系。性格開朗、積極樂觀、有耐心的患者，通常能夠積極配合醫師的治療，并能夠主動地學習和適應義齒的使用，對全口義齒易于滿意。而性格急躁、敏感、偏執、冷漠，或心理狀態不穩定的患者，則多不能夠積極配合醫師的治療，態度消極，不能主動地學習和適應義齒的使用，對修復效果滿意度低，常將義齒修復中出現的不適歸咎于醫師的責任，容易發生醫患之間的矛盾。
　?。?/span>5）社會背景：包括患者受教育的程度，職業特點，家庭關系，經濟條件等，這些均會影響患者對全口義齒修復治療過程及預后的認識與理解程度，對修復效果的期望與要求，以及在治療過程中與醫師配合的程度。
2.口頜系統檢查
　?。?/span>1）頜面部檢查
1）面部形態：頜面部左右是否對稱，比例是否協調，唇的豐滿度和上唇的長短。面部正面形態特征屬于方圓型、卵圓型還是尖圓型，側面面型遺直面型、凸面型還是凹面型。
2）下頜運動與顳下頜關節：下頜運動是否正常，有無下頜張口偏斜、張口困難和習慣性下頜前伸，顳下頜關節有無彈響，關節區和肌肉有無疼痛。
　?。?/span>2）口內檢查
1）牙槽嵴：檢查牙槽嵴的平整程度，拔牙窩是否完全愈合，有無骨尖、骨棱和組織倒凹，比如上頜結節頰側有無過大倒凹，上下頜隆突是否過大、過突。同時應觀察牙槽嵴的吸收程度，牙槽嵴是高寬、低平還是呈刀刃狀，上下頜牙槽嵴吸收程度是否一致。
2）黏膜：檢查牙槽嵴黏膜的厚度是否正常，是否有黏膜萎縮或增生。有無因不良義齒修復導致的松軟牙槽嵴、縫齦瘤、黏膜充血、腫脹或潰瘍等。
3）系帶和肌肉的附著：牙槽嵴較豐滿的，肌肉和系帶的附麗點則相應地離牙槽嵴較遠，可擴大義齒基托的伸展，因此義齒固位作用好。牙槽嵴因吸收過多而變低平，則肌肉和系帶的附著點距離牙槽嵴頂較近或與之平齊，當肌肉活動時，容易造成義齒脫位。
4）腭穹隆的形狀：腭穹隆高拱者全口義齒的固位和穩定效果好。腭穹隆平坦者雖然垂直向支持作用較好，但是組織抵抗側向力的能力差，義齒不穩定。
5）上下頜弓的形狀和位置關系：觀察頜弓的（近遠中）長度、（左右）寬度和形態。頜弓的形態通常與面型一致，分為方圓形、卵圓形和尖圓形三種。檢查時應注意上下頜弓的形狀和大小是否協調，如上下頜弓形狀和大小不同，相差較多時，會給排列人工牙造成困難。
①上下頜弓的水平關系
正常關系：上、下頜頜弓的前后位置關系正常，形狀和大小大致相同。側面觀上下頜弓的唇面基本在同一平面上，或上頜弓位于下頜弓的稍前方。又稱為Ⅰ類關系，即中性頜關系。
上頜前突（或下頜后縮）關系：上頜弓位于下頜弓的前方和側方，上頜弓大，下頜弓小。又稱為Ⅱ類關系，即遠中頜關系。
下頜前突（或上頜后縮）關系：下頜弓位于上頜弓的前方和側方，上頜弓小，下頜弓大。又稱為Ⅲ類關系，即近中頜關系。
②上下頜弓的垂直關系：上下頜弓的垂直位置關系通常用頜間距離表示，即正中頜位時上下牙槽嵴之間的距離。此距離的大小與原來天然牙的長度和拔牙后牙槽嵴吸收的程度有關。牙槽嵴吸收嚴重者頜間距離較大，過大的頜間距離雖然可方便排列人工牙，但因人工牙離牙槽嵴頂較遠，容易產生不利的杠桿作用，在咀嚼時易引起翹動，導致義齒不穩定。而頜間距離過小者，雖然上下頜牙槽嵴豐滿，有利于義齒的固位和支持，但由于義齒修復間隙過小，造成人工牙排牙困難，常需磨除人工牙的蓋嵴部。
6）舌的大小和位置：牙列缺失后，由于沒有了牙列的限制，舌體會變得肥大，充滿口腔。全口義齒修復后，舌經過一段時間適應，可逐漸恢復正常形狀。當在義齒修復初期或因人工牙排列位置偏舌側，使舌運動空間縮小時，患者會感覺不適，而且舌的運動會對義齒產生較大的側向力和脫位力，使義齒不穩定。
　　在正常情況下，舌的前緣通常位于下頜前牙的舌面或前部牙槽嵴頂處，使口底組織與義齒舌側邊緣之間形成良好的邊緣封閉。無牙頜患者常見舌后縮現象，舌體后縮，舌尖與下頜前牙之間有較大空間，而且其間常有大量唾液聚集，不利于義齒前部舌側的邊緣封閉，而舌后縮同時導致舌后部向兩側擠壓下頜后牙，產生不利的側向力和脫位力，使下頜義齒不易固位和穩定。
7）唾液分泌情況：檢查唾液分泌的量和黏稠度?？诟砂Y患者唾液分泌量少而黏稠，口腔黏膜干燥，甚至紅腫、光亮。
8）對舊義齒的檢查：如果患者戴用舊義齒，應檢查舊義齒的固位與穩定，義齒基托與組織密合情況，邊緣伸展情況，垂直距離和正中關系是否正確，人工牙的材料、排列位置、磨耗程度和咬合接觸關系等。對舊義齒存在的問題應進行分析，待重新修復時盡可能給予改正。
3.修復前的外科處理
　?。?/span>1）牙槽骨整形術：在牙槽嵴上有尖銳的骨尖、骨突、骨嵴或形成較大的倒凹，易導致壓痛、義齒摘戴困難，和義齒翹動，應手術去除。
　?。?/span>2）上頜結節修整術：上頜結節較大，其頰側骨突，形成明顯的組織倒凹，同時在上頜前部牙槽嵴的唇側也有明顯的倒凹時，可影響上頜義齒的就位。如兩側上頜結節均較突出時，可以只選擇結節較大的一側作外科修整。上頜結節下垂時有可能與下頜磨牙后墊接近，有時需將上頜結節的高度減低。
　?。?/span>3）下頜隆突修整術：下頜隆突過大，形成倒凹，不能用緩沖基托組織面的方法解決者，在修復前應作外科修整。
　?。?/span>4）唇頰溝加深：若唇頰溝過淺，影響義齒基托邊緣伸展，可做唇頰溝加深術。
　?。?/span>5）唇、頰、舌系帶成形術：當系帶附著點接近牙槽嵴頂，基托邊緣在此處不易獲得良好邊緣封閉，最好在修復之前作系帶成形術。
　?。?/span>6）切除炎癥性增生軟組織
1）縫齦瘤：長期戴用基托不密合、固位差，特別是前后向動度明顯的義齒，義齒基托唇側邊緣對黏膜的長期、慢性機械性刺激導致黏膜呈瘤狀炎癥性增生，增生組織呈多層皺褶狀，基底寬，可有潰瘍。多發生在上頜唇側前庭溝底，偶見于下頜。輕微者，通過修改或停戴義齒可使增生的組織消退。增生明顯者則必須進行手術切除。
2）松軟牙槽嵴：常見于上下頜前部牙槽嵴。局部所受咬合壓力過大或創傷性作用力所致，牙槽嵴骨質過度吸收，而代之以增生的纖維結締組織，牙槽嵴黏膜肥厚、松軟、移動性較大。輕度的松軟牙槽嵴可直接進行義齒修復，在取印模時應避免松軟組織受壓變形，減輕義齒基托對松軟黏膜的壓力。較嚴重者，可通過手術切除過于肥厚、松軟、活動部位的黏膜組織。
　?。?/span>7）牙槽嵴骨增量：對于牙槽嵴重度吸收的患者，也可采取植入自體骨或人工骨替代材料等方式進行骨增量，以改善全口義齒的固位、穩定和支持。
4.非外科治療
　?。?/span>1）義齒支持組織的休整：如果因為舊義齒基托不密合等原因，患者的牙槽嵴黏膜組織有損傷或黏膜萎縮，可采取以下的方法使支持組織得到休息和功能性鍛煉。
1）舊義齒基托組織面用暫時性軟襯材料或組織調整材料進行重襯，基托伸展不足的可適當擴大伸展范圍，使變形、損傷的支持組織恢復正常的形態。舊義齒基托邊緣過度伸展或組織面壓迫的部位應進行磨改和緩沖。
2）在取印模前48～72小時開始停戴舊義齒，使取印模時黏膜組織能恢復正常的形態和厚度。
3）在取印模前的一段時間內，每天用手指或牙刷有規律地按摩承托區黏膜，使黏膜受到功能性刺激。對于舊義齒承托區黏膜存在紅腫、潰瘍，無法通過舊義齒調改和重襯等方法使之恢復者，也可以讓患者停戴舊義齒1周左右的時間，以使黏膜恢復正常。
　?。?/span>2）舊義齒咬合調整：如果舊義齒的頜位關系偏差較大時，應在開始新義齒修復前，利用自凝樹脂等暫時性材料，使舊義齒恢復適當的垂直距離和正中關系。這樣既可以使因為頜位關系異常所致的組織損傷得到恢復，有助于醫師確定正確的頜位關系，也有助于患者適應正確的咬合關系，糾正不良咬合習慣。
　?。?/span>3）頜面部肌肉訓練：通過有意識的下頜運動訓練，既可以使口頜系統肌肉松弛，并增強神經肌肉協調性，又可以消除患者的緊張心理，在修復治療過程中更好地與醫師配合。
　?。ǘ┤诹x齒的印模和模型
1.印?！　?/span>印模是用可塑性印模材料取得的無牙上、下頜牙槽嵴和周圍軟硬組織的陰模。準確的印模，要反映口腔解剖形態和周圍組織生理功能活動，以便使基托與口腔黏膜高度密合，有邊緣封閉，從而取得全口義齒良好的固位。
　?。?/span>1）印模的分類
1）根據取印模的次數分為一次印模法和二次印模法。一次印模法是用合適的成品托盤及用海藻酸印模材或熱塑性印模材一次完成工作印模的方法。二次印模法又稱聯合印模法，由初印模和終印模組成，是在患者口中制取兩次印模后完成工作印模的方法。
2）根據取印模時，患者張口或閉口分為開口式印模和閉口式印模。上述各種印模形成時，患者是在半張口情況下取得的，統稱為開口式印模。閉口式印模是先取初印模，灌制模型，在模型上制作暫基托并形成（牙合）堤，用（牙合）堤形成頜位記錄后，將氧化鋅丁香油印模材糊劑或硅橡膠印模材涂布于暫基托的組織面，引入口中，咬在正中關系位，借咬合力使印模材均勻分布，以主動方式完成印模邊緣的整塑。
3）根據取印模時是否對黏膜造成壓力分為黏膜靜止式印模和黏膜運動式印模技術。不同的印模材料適用于不同的印模技術。低黏度的印模材，如印模石膏、高流動性彈性印模材、氧化鋅丁香油糊劑等適于取黏膜靜止式印模，而高黏度的材料，如海藻酸印模材、印模膏或低流動性彈性材適于取黏膜運動式印模。
　?。?/span>2）取印模的步驟方法
1）取模前的準備：調整體位、選擇托盤。上頜托盤的寬度應比上頜牙槽嵴寬2～3mm，周圍邊緣高度應離開黏膜皺襞約2mm，唇頰系帶處應呈切跡，托盤長度需蓋過兩側翼上頜切跡，后緣應超過顫動線3～4mm。下頜托盤的高度和寬度與上頜的托盤相同，其長度應蓋過磨牙后墊。
2）取初印模：初印?？捎贸善窡o牙頜托盤加藻酸鹽印模材制取，或用成品無牙頜托盤加印模膏制取。用印模膏時，需先將其放置在60～70℃熱水中軟化。取上頜初印模時，醫師位于患者右后方，右手持盛有印模材的托盤，左手拉開患者左側口角，將托盤旋轉進入患者口中，使托盤就位。取下頜初印模時醫師位于患者右前方，右手持托盤，左手拉開患者右側口角，將托盤旋轉進入患者口中，輕壓使印模托盤就位。將托盤穩定在一定位置，在印模材硬固前，完成肌功能邊緣整塑。待印模材硬固后，將印模脫位，從口內旋轉取出。檢查印模組織面是否清晰完整，邊緣伸展是否適度。如印模膏邊緣過厚過長，可逐段將邊緣印模膏烤軟，再作進一步邊緣整塑。
　　肌功能邊緣整塑是通過周圍組織的功能運動確定唇頰舌側印模邊緣伸展的操作技術。功能整塑分為主動整塑和被動整塑兩種。主動整塑是患者主動進行的唇頰舌組織功能活動，如嘬嘴、咧嘴進行上下唇和頰側組織整塑，抬舌并用舌尖舔上唇、舔兩側口角進行口底整塑。此外，取上頜印模時，大張口整塑印模后緣的翼下頜韌帶處，下頜左右側方運動整塑印模頰側邊緣厚度。被動整塑是由醫師牽拉患者組織模擬其功能活動。如取上頜印模時牽拉上唇向下，牽拉兩側頰側組織向下、向前、向內；取下頜印模時牽拉下唇向上，牽拉兩側頰側組織向上、向前、向內。無論是主動還是被動整塑，均應使組織運動充分而不過度，整塑不充分會導致印模邊緣過度伸展，而過度整塑會導致印模邊緣伸展不足。
3）制作個別托盤。①樹脂個別托盤制作：初印模灌注石膏模型，在模型上用變色鉛筆畫出個別托盤的范圍，短于前庭溝和口底最深處及唇頰舌系2～3mm。上頜個別托盤后緣超過顫動線2～3mm，下頜后緣覆蓋整個磨牙后墊。模型填倒凹，在骨隆突、切牙乳突、松軟牙槽嵴等部位襯蠟緩沖，涂布石膏分離劑。然后調拌個別托盤用自凝樹脂，壓成2mm厚樹脂片，均勻鋪在模型表面，切除邊緣過長的部分，并在前部牙槽嵴頂處添加手柄，注意手柄的位置應不妨礙上下唇的整塑。樹脂硬固后從模型上取下，沿畫線標記修整邊緣。個別托盤也可采用2mm厚的光固化樹脂膜制作。將制作好的個別托盤放入口內檢查，托盤應貼合，在唇、頰、舌活動時，邊緣應短2～3mm。②印模膏個別托盤制作：將用印模膏制取的初印模組織面去除組織面的倒凹，并刮去一層，刮除厚度為1～2mm。根據無牙頜的功能分區，牙槽嵴頂等主承托區刮除量最少，切牙乳突、骨隆突等緩沖區刮除最多。
4）取終印模：使用樹脂個別托盤取終印模前需先添加印模膏邊緣材料，烤軟后進行邊緣整塑，整塑方法如前所述。應避免邊緣整塑材料進入托盤組織面。取終印模時，將調拌好的終印模材均勻涂布在個別托盤組織面和邊緣，旋轉進入口中，輕壓使托盤就位，穩住托盤并進行肌功能整塑，待材料硬固后從口內取出。
　?。?/span>3）印模的要求
1）使組織受壓均勻：由于口腔的各部分組織各有其不同的解剖特點，缺牙時間不一致，而且牙槽嵴各部位吸收不均勻而高低不平。在采取印模時，應注意壓力要均勻，否則，影響模型的準確性。
2）適當擴大印模面積：在不妨礙黏膜皺襞、系帶以及軟腭等功能活動的條件下，應充分伸展印模邊緣，以便充分擴大基托的接觸面積。接觸面積越大，固位力也越大，同時無牙頜上單位面積所承受的咀嚼壓力越小。無牙頜印模的邊緣要與運動時的唇、頰、舌側黏膜皺襞和系帶相貼合，還要充分讓開系帶，不妨礙唇、頰和舌系帶的功能運動。印模邊緣應圓鈍，有一定的厚度，其厚度為2～3mm。上頜后緣的兩側要蓋過上頜結節到翼上頜切跡，后緣的伸展與后顫動線一致。下頜后緣蓋過磨牙后墊約6mm，遠中舌側邊緣向遠中伸展到下頜舌骨后間隙，下緣跨過下頜舌骨嵴，不應妨礙口底和舌運動。
3）采取功能性印模：取印模時，在印模材可塑期內進行肌肉功能整塑，由患者自行進行或在醫師幫助下，唇、頰和舌做各種動作，塑造出印模的唇、頰、舌側邊緣與功能運動時的黏膜皺襞和系帶相吻合，以致所形成的義齒基托邊緣與運動時黏膜皺襞和系帶相吻合，防止空氣進入基托與無牙頜的組織面之間，達到良好的邊緣封閉。
4）保持穩定的位置：取印模過程中應保證載有印模材料的托盤在口腔中保持正確而穩定的位置，避免移動，同時維持一定的壓力直到印模材完全凝固為止。
2.模型　　全口義齒模型是灌注模型材料于無牙頜印模內形成的無牙頜陽模。在全口義齒初印模上灌注石膏形成初模型，用來制作個別托盤。在全口義齒終印模上灌注石膏或人造石形成終模型（又稱工作模型）用來制作暫基托及全口義齒。模型灌注方法有圍模灌注法和一般灌注法兩種。
　?。?/span>1）工作模型的要求：模型完整，清晰、準確，充分反映出無牙頜組織面的細微紋路，邊緣上顯露出肌功能修整的痕跡。模型邊緣側面厚度3mm，模型基底最薄處不能少于10mm。模型后緣應在腭小凹后4mm，下頜模型在磨牙后墊自其前緣起不少于10mm。
　?。?/span>2）模型后堤區的處理：如果在取終印模時未做后堤區加壓完成邊緣修整者，可在工作模型上用刮除石膏的方法形成后堤區。在上頜石膏模型上的后顫動線處，或腭小凹后2mm至兩側翼上頜切跡的連線處，用雕刻刀切一條V字形溝，此溝中間深度1～1.5mm，越近中線和翼上頜切跡處越淺。沿此溝向前約5mm的范圍內，將石膏模型刮去一層，愈向前刮除得愈少，使與上腭的黏膜面移行。


　?。ㄈ?/span>全口義齒頜位關系的確定及模型上（牙合）架
　　頜位關系記錄是指用（牙合）托來確定并記錄在患者面部下1/3的適宜高度和兩側髁突在顳下頜關節窩生理后位時的上下頜位置關系，以便在這個上下頜骨的位置關系上，用全口義齒來重建無牙頜患者的正中（牙合）關系。
　　有天然牙列的正常（牙合）者，正中（牙合）位位于正中關系位的前1mm的范圍內或兩位一致。當天然牙列缺失后，隨之喪失正中（牙合）位，下頜沒有牙列的支持和牙尖的鎖結，下頜會向各種位置移動，常見下頜前伸和面部下1/3距離變短。上下頜關系的唯一穩定參考位是正中關系位。因此要確定并記錄在適宜面下1/3高度情況下的髁突生理后位。頜位關系記錄包括垂直關系和水平關系記錄兩部分。
1.垂直頜位關系　　確定垂直頜位關系即確定垂直距離。垂直距離為天然牙列呈正中（牙合）時，鼻底至頦底的距離，也就是面部下1/3的距離。牙列缺失和牙槽骨組織吸收后，上下無牙頜牙槽嵴頂形成的間隙名為頜間距離。確定垂直距離是借助上下（牙合）托實現的。（牙合）托由基托和（牙合）堤兩部分組成。（牙合）托有上下（牙合）托之分，上下（牙合）托間以（牙合）平面相接觸。
（1）確定垂直距離的方法
1）息止頜位法：利用息止頜位的垂直距離減去息止（牙合）間隙的方法。測量息止頜位時鼻底至頦底的距離減去2～3mm，作為咬合垂直距離，上下頜（牙合）托在口內咬合時應達到此垂直距離。

2）面部垂直距離等分法：面部中線上發跡、眉尖點、鼻底、頦底四點將面部分為高度相等的三部分，此為面部比例三等分法。眼外眥（外眼角）至口裂的垂直距離與鼻底至頦底的距離相等，此為面部比例三等分法。每個人的面部比例不是絕對的，因此，此方法只作為確定垂直距離的參考。

3）面部外形觀察法：天然牙列存在并且咬在正中（牙合）位時，上下唇呈自然接觸閉合，口裂約呈平直狀，口角不下垂，鼻唇溝和頦唇溝的深度合宜，面部下1/3與面部的比例是協調的，這種面部外形資料可用作確定垂直距離的參考。此外，如果患者有拔牙前咬合位垂直距離的記錄，則可作為無牙頜修復時確定垂直距離的較好的參考。
　?。?/span>2）垂直距離恢復不正確的影響
1）垂直距離恢復得過大表現為面部下1/3距離增大，上下唇張開、勉強閉合上下唇時，頦唇溝變淺，頦部皮膚呈皺縮狀，肌肉張力增加，容易出現肌肉疲勞感?？墒寡啦坩战洺Ｌ幱谑軌籂顟B，久之可使牙槽嵴因受壓而加速吸收。在說話和進食時可出現后牙相撞聲，義齒容易出現脫位。
2）垂直距離恢復得過小表現為面部下1/3的距離減小，唇紅部顯窄，口角下垂，鼻唇溝變淺，頦部前突。全口義齒戴入口中，看上去患者像沒戴義齒似的，息止間隙偏大，咀嚼時用力較大，而咀嚼效能較低。
2.水平頜位關系確定　　水平頜位關系即確定正中關系位，正中關系位指下頜髁突位于關節凹居中，而不受限的生理后位。只有在這個位置，患者才覺得顳下頜關節不緊張、舒適、咀嚼肌力大，咀嚼效能也高。
　?。?/span>1）哥特式弓（Gothicarch）描記法：確定領位關系時于上下（牙合）托上分別固定描記板和與之垂直的描記針。下頜前伸，側向運動時，描記針在描記盤上描繪出近似“∧”形的圖形，也就是當描記針指向該圖形頂點時下頜恰好處于正中關系位。
　?。?/span>2）直接咬合法：是指利用（牙合）堤及（牙合）間記錄材料，囑患者下頜后退并直接咬合在一起的方法。無牙頜患者下頜有習慣性前伸，需要采取下述方法幫助患者下頜退回至正中關系位并咬合在一起。
1）卷舌后舔法：在上頜暫基托后緣中線處粘固一小蠟球，囑患者向后卷舌，用舌尖舔住蠟球，同時閉口咬合至合適的垂直距離。當舌卷向后上方舔蠟球時，舌向后上方牽拉舌骨，舌骨連帶頜舌骨肌牽拉下頜后退，使髁突處于其生理后位。
2）吞咽咬合法：囑患者做吞咽動作的同時咬合至合適的垂直距離，也可以在吞咽過程中，醫師以手輕推患者頦部向后，幫助下頜退回生理后位。在吞咽過程中，下頜升肌有固定下頜于正中關系位的作用。因此，采用吞咽咬合結合下頜受推力回退，較容易達到下頜處于其生理后位。
3）后牙咬合法：后牙咬合時，顳肌、咬肌、翼內肌同時收縮，牽引下頜向后上方移動，可使髁突回到正中關系位。將確定好蠟堤高度的上下（牙合）托就位，醫師將雙手示指置于（牙合）托蠟堤的第二前磨牙和第一磨牙處，囑患者輕咬幾下，直到患者感覺咬合時能用上力量時，醫師將示指滑向蠟堤的頰側，此時上下（牙合）托即咬合在正中關系位。
4）肌肉疲勞法：無牙頜患者下頜經常習慣性前伸，不易退回至正中關系位。此時可讓患者反復做下頜前伸動作（如反復發齒音和唇齒音），或保持下頜前伸一定時間，直至下頜前伸肌肉疲勞，此時下頜較容易退回至正中關系位。
　?。?/span>3）肌監控儀法：通過貼在耳垂前方上下約4cm²范圍的皮膚電極作用于三叉神經運動支，使咀嚼肌有節律地收縮，可使肌肉解除疲勞和緊張，處于自然狀況，對于長期全口無牙并有不良咬合習慣者，經過肌監控儀治療，再用直接咬合法，可使下頜自然的退至正中關系位。
3.確定垂直距離和正中關系位記錄的操作步驟　　無牙患者的垂直距離的恢復是借助于上下（牙合）托，而患者兩側髁突退至其生理后位是依賴于上下（牙合）托（牙合）平面間凸凹嵌合的正中頜位記錄來確定的。（牙合）托是由基托和（牙合）堤兩部分組成的?；杏址譃闀夯泻秃慊?。暫基托只用于制作（牙合）托，排列牙齒和形成蠟型。常用的暫基托材料有自凝樹脂、光固化基托樹脂、蟲蠟板和基托蠟片。恒基托由熱凝樹脂制作，也是最終完成義齒的基托。在確定頜位關系和試排牙時固位好、不變形，但第二次填膠和熱處理后，恒基托的固位力一般會有些減小。
　?。?/span>1）上（牙合）托的制作
1）基托的制作①蠟基托的做法：將兩層蠟片烤軟黏合在一起，輕按蠟片于模型上使蠟基托與模型表面緊密貼合，增力絲埋入舌腭側基托中，形狀與牙槽嵴的舌腭側的組織面大體一致，上（牙合）托近后緣也要埋入橫行的增力絲。②樹脂暫基托的作法：首先將工作模型的唇、頰、舌側的組織倒凹區以烤軟的蠟填塞，以便基托取下和戴上時不刮損模型。模型表面涂布石膏分離劑，調拌好的自凝樹脂壓成2mm厚的樹脂膜片，均勻地輕輕按壓在石膏模型表面，去除多余的自凝樹脂。待樹脂固化后從模型上取下暫基托，磨圓邊緣備用。也可采用光固化樹脂膜制作，光固化后取下。
2）（牙合）堤的制作：將蠟片烤軟，卷成8～10mm直徑的蠟條，按牙槽嵴形狀粘接于暫基托上，引入口中，趁蠟堤還軟時，以（牙合）平面板按壓其表面，形成（牙合）平面。也可事先預制上堤，再放入口內調改（牙合）平面。要求（牙合）平面的前部在上唇下緣以下露出約2mm，且與瞳孔連線平行，（牙合）平面的后部，從側面觀要與鼻翼耳屏線平行。（牙合）堤的唇面要充分襯托出上唇，使上唇豐滿而自然。然后修整蠟堤寬度，前牙區約為6mm，后牙區8～10mm，（牙合）堤后端修整成斜坡狀。在蠟堤（牙合）平面上相當于后牙處，左右側分別削出前后兩條深約3mm的不平行溝，以便用作上下（牙合）堤咬合時的標記。。

　?。?/span>2）下（牙合）托的制作：下頜暫基托及（牙合）堤的基本制作方法同上頜。確定下（牙合）堤的高度和位置也就是確定垂直距離和正中關系的過程。有兩種方法：
1）確定下（牙合）托高度的同時取得正中關系位記錄。上（牙合）托就位于口中，囑患者將口張小些，練習用舌尖卷向后上舔蠟球后再咬合，熟練后，將烤軟的蠟卷彎成馬掌形粘在下頜基托，迅速引入口中就位，以兩手指扶住下托，囑患者用舌尖卷向后上方舔抵蠟球并咬合至合適垂直距離。
2）先修改預制的下（牙合）托的高度，然后取得正中關系記錄。修整后的上（牙合）托就位于口中，下（牙合）托就位后以手指扶住，囑輕輕咬合，修去過高處，一直修減到比合適的下（牙合）托高度略低些，將烤軟的蠟片貼附于下（牙合）托上引入口中就位，利用卷舌舔蠟球或做吞咽咬合結合輕推下頜法，囑咬合達到合適的垂直距離為止。
　?。?/span>3）核對頜位關系記錄：頜位關系的準確性對義齒修復效果至關重要，且易出現誤差和錯誤。因此，頜位記錄完成后需反復核對，保證其準確。
1）垂直距離檢查：用前述確定垂直距離方法進一步核對，檢查是否存在垂直距離異常的臨床表現。
2）正中關系檢查：檢查患者在反復咬合時頜位關系記錄是否準確、可重復，（牙合）托是否有前移、翹動或扭動。術者可將兩小指指肚向前插入患者兩側外耳道內，感覺并比較咬合時兩側髁突向后撞擊力度是否等量。還可將兩示指放于顳部，感覺并比較咬合時兩側顳肌中份是否收縮有力和對稱。如果感覺兩側髁突撞擊和顳肌收縮不明顯，則可能下頜未退回到正中關系位。如果兩側髁突撞擊和顳肌收縮不對稱，則可能下頜發生了偏斜。
　?。?/span>4）在（牙合）堤唇面畫標志線：將上下（牙合）托就位于口中，以蠟刀刻畫一些標志線于（牙合）托唇面。標志線可用來選擇人工牙的長度，寬度和指示人工牙排列的位置。
1）中線：參照整個面型確定中線，并畫在（牙合）堤前部唇面，代表面部正中矢狀面所在的位置，作為兩個上中切牙交界的標志線。
2）口角線：當上下唇輕輕閉攏時，劃出口角在（牙合）托上的位置，口角線也是垂直于（牙合）平面的直線。
3）唇高線和唇低線：上下（牙合）托在口中就位，囑患者微笑，以蠟刀劃出微笑時上唇下緣和下唇上緣的位置線，上唇下緣在上（牙合）托唇面上形成凸向上的弧線和下唇上緣在下（牙合）托唇面上形成凸向下的弧線。

　?。?/span>5）模型上（牙合）架：（牙合）架是一種固定上下（牙合）托和模型的儀器。它具備與人體咀嚼器官相當的部件和關節，能在一定程度模擬下頜的運動。模型上（牙合）架就是將帶有上下（牙合）托的上下模型用石膏固定在（牙合）架上，以便保持上下模型間的高度和頜位關系。
1）面弓轉移上（牙合）架：面弓轉移是借助于面弓將患者上頜對顳下頜關節的固有的位置關系轉移至（牙合）架上，即將下頜運動的鉸鏈軸轉移至（牙合）架上。面弓由（牙合）叉和弓體組成。先將（牙合）叉烤軟后固定在上（牙合）托蠟堤上，將上下頜（牙合）托及（牙合）叉在口內就位。然后將弓體套?。ㄑ篮希┎姹?，弓體后部有耳塞固定在患者兩側外耳道內，再將弓體與（牙合）叉柄之間的固定裝置鎖緊。將弓體后部耳塞從外耳道拔出，將面弓連同（牙合）叉和上（牙合）托完整取下，使面弓耳塞對合在（牙合）架髁球后方固定點，調整面弓前部的高度，使（牙合）托（牙合）平面與（牙合）架的上下頜體平行，將上頜模型在（牙合）托上就位，用石膏固定在上頜架環上。然后再利用頜位關系記錄將下頜模型上（牙合）架。通過這一步驟，即可將與外耳道成固定位置關系的髁突鉸鏈軸經（牙合）軸點轉移到了（牙合）架上。
2）前伸頜位關系記錄與髁導斜度調整：取前伸頜位關系記錄的目的是為了將患者顳下頜關節的前伸髁道斜度轉移至（牙合）架上。此方法利用的是克里斯坦森現象，即在有牙頜者，當髁道斜度為正角度（關節前斜面向前下）時，下頜前伸咬合時上下后牙間存在楔狀間隙，髁道斜度越大，后部楔狀間隙越大。全口義齒取前伸頜位關系記錄是將上下頜（牙合）托在口內就位，將（牙合）記錄材料（烤軟的蠟或（牙合）記錄硅橡膠置于后部蠟堤（牙合）面，下頜前伸6～8mm咬合，待記錄材料硬固后連同（牙合）托從口內取出。
　　打開（牙合）架髁球正中鎖，使下頜前伸，將有前伸頜位關系記錄上下（牙合）托對合在（牙合）架上的上下頜模型上，然后旋轉一側髁導盤，調整前伸髁導斜度，至前伸記錄前后均勻接觸。側方髁導斜度根據公式計算獲得，側方髁導斜度=（前伸髁導斜度/8）+12。
　　

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