這個腫瘤,誤診率高達69%!

多發性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是血液科發病率位列第二的腫瘤，臨床表現復雜多樣，臨床醫師尤其非血液科醫師對本病認識和警惕不足，極易誤診。用怎樣的思路能幫助大家診斷和鑒別呢？一直倡導的 MM 的多學科診療又該如何落地？

作者丨張擎 夏冰 張翼鷟

審核丨張翼鷟 ?天津市腫瘤醫院血液科科主任

來源丨醫學界腫瘤頻道

見到這些癥狀要提高警惕！

MM 的癥狀主要為克隆性漿細胞所致終末器官損害的表現，即高鈣血癥、腎功能衰竭、貧血和溶骨性骨病變，常被稱為 CRAB 癥狀。MM 的表現多種多樣，對于 55 歲以上的人群出現以下癥狀，一定要提高警惕。

1. 最常見的是骨骼的癥狀，比如骨痛，甚至骨折，骨質疏松的表現等。

2. 有些患者會出現貧血，也會有腎功能不全的表現，出現腎功能指標的異常，此類患者可能首先懷疑自己是不是有腎病而就診于腎內科。

3. 有些患者因為血液里異常的免疫球蛋白大量增生，出現免疫力下降，非常容易發生感染，并且反反復復。

4. 有些患者因單克隆免疫球蛋白增多引起血粘稠度增高的表現，如頭暈、眼花、耳鳴，甚至看東西不太清楚。

MM引起的骨病變

一般而言，MM 不能早期診斷、易誤診的重要原因是：對化驗檢查發現的球蛋白或貧血等異常結果疏于重視，對臨床表現及化驗檢查缺乏全面正確分析。另外，部分患者不愿接受骨髓檢查也會延誤病情無法盡早診斷。

推薦幾個鑒別診斷法寶

國內曾報道多發性骨髓瘤誤診率高達 69%，對臨床經驗不夠豐富的醫生鑒別診斷是很大考驗。難歸難，一些提示性的點還是有的，是能幫到大家的。

1. 不明原因骨痛或病理性骨折；查體有骨壓痛，扁骨有腫塊者；早期截癱癥狀（如下肢無力、排尿困難等）。

MM引起的病理性骨折

2. 中老年患者原因不明的蛋白尿、氮質血癥、貧血與腎衰程度不相平行，血壓不高，腎臟大小正常，伴有骨痛。

3. 反復出現肺部感染或尿路感染，經抗感染治療無效，尤其是合并貧血、骨痛、血沉增快而持續不降者。

4. 原因不明的貧血伴骨痛。

5. 實驗室檢查發現顯著的高球蛋白血癥或球蛋白明顯降低者。

以上不難發現，MM 患者初診可能到骨科、腎內科等臨床科室，提高多學科合作，多進行科室間會診也是能及時鑒別診斷，減少誤診的重要手段。

影像檢查首選MRI或PET/CT

長期以來，X 線經濟、簡便，一直作為診斷 MM 骨質破壞和分期的重要標準，但它也有局限性。X 線檢測溶骨性病變的敏感性很低，漏診率較高，只有在骨小梁破壞超過 30% 時才能顯示陽性，有約 20% 的 MM 患者在確診時骨骼檢查仍為陰性，所以 X 線現已不推薦用于 MM 骨病變檢查。CT 的敏感性和分辨率較 X 線有明顯提高，最主要缺點是輻射太大，且含碘對比劑有損腎功能，所以不常規推薦。

MRI 和 PET/CT 有較高準確性和敏感性，且在顯示軟組織、脊髓和髓外病變方面有更大優勢，因此建議有條件的患者行 MRI 或 PET/CT 檢查。當然，避免影像學誤診還需影像科醫生結合患者臨床資料，提高對 MM 的認識和警惕。

不可撼動的方案：高劑量化療+自體造血干細胞移植

高劑量化療聯合自體造血干細胞移植（ASCT）支持已成為臨床治療 MM 的標準方案。法國骨髓瘤協作組（IFM）進行的臨床隨機對照試驗證實了 ASCT 比常規化療的療效更好，ASCT 組患者的反應率、無事件生存時間（EFS）和整體生存時間（OS）都優于對照組。此后英國醫學研究委員會（BMRC）的研究也得出了相同的結果。

最新美國血液病學會（ASH）年會上公布了這樣的結論：新藥持續治療和 ASCT 鞏固治療的患者無病生存（PFS）和總生存（OS）都顯著優于未采用 ASCT 的患者。這些國際權威會議的結果都證實新藥時代 ASCT 的地位仍不可撼動。

ASCT 治療 MM 的進展主要體現在雙次 ASCT：如果患者有以下三個高危因素中的兩個（ISS 分期 III 期、細胞遺傳學高危因素、誘導緩解治療未達 CR），采用雙次 ASCT 與單次 ASCT 相比，OS 有顯著提高。說明對高?；颊?，雙次 ASCT 可能使患者獲益。

管理藥物不良反應，很不簡單

近年來 MM 化療的患者急劇增多，各種化療藥對生長活躍的組織，如骨髓、消化道上皮細胞均有毒性作用，表現出不同程度的骨髓抑制及消化道反應等。醫師必須對引起這些毒性藥物的極限劑量熟爛于心，并在毒性初現時及時給予對癥處理。

目前應用較廣泛的蛋白酶體抑制劑硼替佐米最常見的不良事件有虛弱（包括疲勞、不適和乏力）（65%）、惡心（64%）、腹瀉（51%）、便秘（43%）、血小板減少（43%）、周圍神經?。òㄖ車杏X神經病和周圍神經病加重）（37%）等。

應用該藥物時，尤其對老年人，要注意患者便秘、腹瀉和周圍神經病變情況，治療結束后定期復查血常規，發現三系減低情況及時處理，也可預防性應用營養神經藥物。

有些常用如蒽環類藥物需關注心臟毒性，對心功能差及老年患者尤要謹慎。另一類常用藥物沙利度胺/來那度胺最常見不良反應為血栓形成，應用時要予以抗凝、預防血栓治療。

一個MM要6個科室分工做什么

臨床發現，多學科診療（MDT）能明顯縮短患者診斷時間（MDT引入前，MM患者診斷周期長達1年以上），提高治療效率，是非常重要的。MDT團隊成員發揮怎樣的作用和聯系呢？

1. 骨科：很多MM首診癥狀發生于骨骼，骨科在綜合診斷中非常重要；此外，MM并發骨折、疼痛或產生壓迫癥狀，需要骨科幫助進一步處理。

2. 放療科：放療科在殘存病灶的處理上有重要作用，他和血液科緊密配合，在最好的時機及時介入，使患者獲得最優效果。

3. ICU：ICU在MM尿毒癥的透析治療上發揮力量。由于MM伴有單克隆免疫球蛋白失控性增殖，部分患者可能出現嚴重的氮質血癥甚至尿毒癥。此時，ICU可對患者提供透析，為MM本病的治療贏得時間。

4. 病理科：一部分MM起病于骨髓以外，以漿細胞瘤的實體形式發生于骨骼、軟組織甚至消化系統。在外科獲取檢材之后，病理科醫生結合形態、免疫組化等技術手段，提供準確的診斷信息，幫助血液科醫生及時展開治療。

5. 檢驗科：利用其FISH、流式等檢測手段，在綜合診療中，為MM患者預后分期和分層治療提供幫助。

6. 影像科：治療過程中，影像科對病灶反應性的評價是MM綜合治療療效評價中的重要一環，他的作用在NCCN指南中已得到極大肯定。

天津醫科大學腫瘤醫院多發性骨髓瘤 MDT 團隊由血液科牽頭，與骨科、放射科、影像科等臨床、醫技科室專家組建團隊，定期舉辦 MDT 患者交流會，各學科的主任醫師分別針對 MM 本學科能夠提供的專業醫學處理進行精彩講解。

同時每周一下午開展 MM 的 MDT 聯合門診，對復雜多變的骨髓瘤患者進行多學科診療，共同制定最佳的診療方案，并對患者實施全程跟蹤監測，適時調整治療策略。通過以上一系列措施，天津醫科大學腫瘤醫院 MM 的 MDT 團隊彌補了單一科室的局限性，增強了多發性骨髓瘤的綜合診療能力。

多發性骨髓瘤宣教會現場

多發性骨髓瘤患教會暨患者聯誼會現場

展望：MM定義或將修改？可能被治愈？

1. 2014 年國際骨髓瘤工作組（IMWG）對活動性 MM 的新定義中，將骨髓中單克隆漿細胞 ≥60%、血清受累游離輕鏈比值 ≥100 以及核磁發現大于 1 處骨破壞也定義為骨髓瘤特征性事件（MDEs），也就是說具有這些因素的高危SMM也被劃歸入活動性 MM，需要立即接受治療。

之所以將這部分高危 SMM 劃入活動性 MM，是因為具有這些因素的患者 2 年內進展成為活動性 MM 的幾率大于 80%，且這部分患者可能通過含有新藥的治療方案（如Rd）的早期治療獲益，這是國外多發性骨髓瘤診斷標準的更新。

隨著臨床資料的積累以及對 SMM 認識的深入，又有新的指標被納入 MDEs 中。如 2016 年 ASCO 報道指出 SMM 患者如果在診斷后 12 個月內 M 蛋白水平增高 ≥25%、血紅蛋白下降 ≥0.5g/dl 的話，其 2 年內進展為活動性 MM 的幾率也超過 80%。

如果這兩項動態監測指標也被納入 MDEs 當中，那么活動性 MM 的定義將繼續被修改。

2. 骨髓微小殘留病灶（MRD）是實現個體化治療的重要手段，但 MRD 在臨床應用中有很多細節要解決，需特別注意。診療中應注意 MRD 的監測要向兩個方向發展。隨著新型藥物的出現，MM 緩解程度逐漸加深，從蛋白水平緩解到細胞水平緩解，再到分子水平緩解。

2016 年 ASCO 年會和 ASH 年會也都繼續強調了采用新技術檢測 MRD 的重要性。一方面要在“微觀”角度通過新技術如二代測序、多色流式等方法加深緩解程度的檢測；另一方面要在“宏觀”角度通過更好的影像學技術如 PET-CT、MRI 等監測髓外病變、骨病變的緩解程度。相信未來 MM 或許將變為可被治愈的疾病。

醫院及專家簡介

天津醫科大學腫瘤醫院血液科創建于 2008 年，是集醫療、教學、科研、臨床轉化醫學于一體的三級甲等醫院專業學科；現為國家藥物臨床研究基地、造血干細胞移植中心、天津醫科大學博士及碩士研究生培養點，參與10余項國際、國內多中心臨床研究。

血液科收治患者覆蓋所有血液疾病譜，年門診量及出入院病例數居天津市三級甲等醫院前列；在干細胞移植技術及血液腫瘤的研究方面處于國內領先水平，診療模式與國際先進水平接軌；目前以白血病、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征等血液系統惡性疾病為重點病種，建立并完善各類血液系統腫瘤的分層治療體系，開展血液系統良惡性疾病的造血干細胞移植，同時與兒童腫瘤科合作，成功開展兒童實體瘤造血干細胞移植治療，取得較好療效。

張翼鷟，主任醫師、教授、博士研究生導師，現任天津醫科大學腫瘤醫院血液科及移植病房主任。她是中國抗癌協會血液腫瘤專業委員會常委、中國研究型醫院血液精準診療專業委員會常委、中國醫師協會多發性骨髓瘤專業委員會委員、中國抗淋巴瘤聯盟委員、中國女醫師協會血液專業委員會委員及青委會副主任委員、天津醫師協會血液學分會副會長、天津市抗癌協會血液腫瘤專業委員會副主任委員、天津市抗癌協會老年腫瘤專業委員會主任委員。

主要從事血液系統惡性腫瘤的化學治療、靶向治療和造血干細胞移植等綜合治療，擅長各類急慢性白血病、惡性淋巴瘤、多發性骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征（MDS）、各類貧血、血小板減少性紫癜等疾病的診治。

（本文為醫學界腫瘤頻道原創文章，轉載需經授權并標明作者和來源。）