顳下頜關節骨關節病影像學診斷研究進展
作者：蔡琦，李松，焦國良，解放軍白求恩國際和平醫院
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顳下頜關節骨關節?。╰emporomandibular?joint?osteoarthrosis，TMJOA）是一種常見的顳下頜關節疾病，研究發現青少年及以上人群均可發病，患病率隨著年齡而增加，且多見于女性，幾乎所有50歲以上的人均存在一定程度上的骨改變。骨關節?。╫steoarthrosis，OA）的實質是退行性關節病變，以進行性關節軟骨及軟骨下骨喪失為主，伴有軟骨修復和軟骨下骨重塑或硬化等病理反應。
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臨床上TMJOA主要表現為開口受限、張口關節區疼痛、摩擦音等一系列癥狀和體征。由于本病可嚴重影響患者的生活質量，越來越多的學者開始重視OA的早期診斷。OA的較精確的診斷標準應結合臨床癥狀、體征及影像學檢查，其中影像學檢查在OA的診斷中較重要，目前對于顳下頜關節骨關節病的影像學檢查主要有：普通X線檢查、螺旋CT（spiral?CT）、錐形束CT（cone-beam?CT，CBCT）、磁共振成像（magnetic?resonance?imaging，MRI）、超聲、關節鏡、單光子發射計算體層攝影（single?photon?emission?computed?tomography，SPECT）檢查等。本文就目前顳下頜關節骨關節病影像學診斷研究進展作一綜述。
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1.OA的普通X線診斷
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X線由于對骨組織顯影較好，是最早應用于TMJOA的影像學檢查方法，近30年來，已有不少學者對顳下頜關節骨關節病的X線征象進行過描述。目前，尚在應用的普通X線檢查包括曲面體層片、許勒位片和髁突經咽側位片，但它們在診斷TMJOA上各有優缺點：曲面體層主要優勢為可同時顯示雙側關節髁突影像，也可較清楚地顯示骨質的病變，但不能準確顯示髁突骨病變類型。髁突經咽側位可較清楚顯示髁突骨質的結構，但該片位拍攝技術要求較高，需有較精確的X線入射角，適當的開口度以及正確的體位，否則易造成髁突骨質與其他骨結構重疊。許勒位片可同時顯示關節間隙、關節結節和關節凹的影像，但該片顯示髁突骨質往往由于有顳骨巖部重疊而欠清晰，僅較清楚地顯示關節外側1/3的病變。OA在X線片上的征象主要包括髁突皮質骨破壞、廣泛硬化、囊樣變和髁突骨贅形成等。Zhao等發現，在X線片上糜爛為OA的主要特征，骨贅則相對少見。
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文獻報道，以牙頜面專用CBCT診斷TMJOA結果為標準，曲面體層、髁突經咽側位片對TMJOA的診斷準確率達到90.64%、94.10%優于許勒位的86.97%。曲面斷層和經咽側位片可較好地顯示顳下頜關節骨質病變，而許勒位片則相對較差。部分學者對X線檢查的敏感度及漏診率進行了評價，發現關節骨病變程度愈重，范圍越大，X線檢出率愈高X線診斷骨關節病的漏診率很大程度上是由于X線本身的局限性造成的，即X線不能診斷軟骨病變，所以當OA局限于表面軟骨退行性病變時，X線較難發現，這成為X線檢查顳下頜關節骨關節病變的一個重要漏診原因。另外由于投射方法及顯像區域的限制，X線片不能完整的顯示髁狀突病變，這勢必會造成OA的漏診。目前，傳統X線診斷TMJOA已被CT，MRI所取代。
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2.OA的CT診斷
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隨著醫療水平的提高，21世紀初期CT已開始廣泛替代普通X線用于TMJOA的檢查，與普通X線相比，CT優勢是提高人體組織的密度分辨率，避免傳統X線片在臨床觀察TMJ的缺陷。CT檢查常用位置有橫斷位、直接矢狀位和冠狀位掃描，CT可用于觀察髁狀突骨質形態、邊緣、顳下頜關節結節和關節窩形態、位置及骨質結構改變。正常骨性關節面在CT上表現為邊緣光滑整齊的線樣致密影，骨皮質呈高密度。TMJOA在CT圖像上表現為髁突磨平、硬化、骨質增生、破壞、囊樣變等，其中骨質硬化最常見，其次為骨質增生和骨皮質模糊。
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Lee將髁狀突的內外徑，前后徑分別劃分三等分，共將髁狀突表面劃分為九個區域，分別為髁突的前外側、前中部、前內側；中外側、中部、中內側；后外側、后中部、后內側。隨后，Lee研究了684側（年齡33.2±16.1歲）診斷存在骨改變的關節CT影像后發現，OA可同時發生于髁狀突的多個區域，其中最常發生在關節面的前中部（占觀察總數的62.4%），其次是前內側（55.0%），中部（48.2%），前外側（43.0%），中外側（43.3%），中內測（33.3%），后中部（28.9%），后外側（25.3%），后內側（23.1%），而OA發生的位置相對于患者的年齡、性別、左右側、觸痛、張口度、顱頜指數則無明顯統計學差異，螺旋CT能夠對髁狀突骨改變發生位置進行定位和對骨改變嚴重程度進行評估，這有助于臨床醫師準確的判斷病情。
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多層螺旋CT是較普通CT更為新的一代計算機斷層技術，其具有多排探測器，可對TMJ進行三維顯影和測量，多層螺旋CT重建的三維圖像能反映骨質的細微變化，清晰顯示骨質的破壞邊界是否規則，邊緣是否光滑及病變周圍是否囊樣變等，多層螺旋CT在骨質顯影上的優點已被臨床醫師所認同，拓寬了CT的應用范圍及價值。Mayo生物力學研究室首次將CBCT改造后應用于臨床，之后的十幾年里人們進一步開發了CBCT在臨床影像檢查的應用，直到2001年CBCT才開始應用于牙頜面部的成像。
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近十年CBCT在診斷顳下頜關節骨關節病上得到了廣泛的應用，由于CBCT可對顳下頜關節進行三維顯影，從而使顳下頜關節形態及其骨性結構變得更為準確清晰，而且它還具有檢查時間短，輻射量小等優點，易于患者接受。CBCT掃描儀可根據患者體型選擇不同的照射視野，和空間分辨率高低。研究表明：CBCT可提供標準掃描視野和局部大視野，兩種視圖在檢查顳下頜關節骨質變化較可靠，考慮到兩種掃描視圖可提供類似的測量精度，局部大視野的放射劑量僅為標準視野的1/6，所以在評估患者顳下頜關節形態上，局部大視野掃描應當優先被推薦。
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近年來，有部分學者通過影像對比來評價CBCT和其它影像學在TMJOA檢查中的優勢，傅開元等分別用CBCT和經咽側位X線平片觀察48例骨關節炎患者的TMJ形態改變在影像學中的差異，結果顯示CBCT對骨關節病有較高的檢出率，并能顯示出病變的確切位置、大小及病變類型。王留蘭等比較了螺旋CT、錐形束CT在顳下頜關節紊亂病成像中的應用，結果表明二者在診斷髁突骨質改變上無顯著差異，但CBCT觀察髁突骨質改變較螺旋CT更為清晰。CBCT可通過三維重建對髁突的體積及表面形態進行更精確的測量，而且CBCT可清晰顯示骨小梁結構及走行，這對于評價骨關節炎的發展及療效有著重要的意義。
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3.MRI在診斷OA上的應用
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1984年Helms首先將MRI應用于顳下頜關節疾病的檢查，MRI具有出色的對比度、分辨率、多層面以及動態成像能力等優點。目前，MRI和CT是TMJ檢查中最常用的兩種影像學方法。MRI能清楚顯示TMJ的關節結節、關節窩、髁突、關節盤和盤后區組織的形態，關節盤移位方向，關節有無炎癥、滲出等，MRI還可幫助判斷OA是否造成關節盤穿孔，研究OA的形成與關節盤移位和形變之間的關系，整體評估TMJOA的嚴重性、選擇合適的治療方案，是其他影像學檢查方法難以做到的。
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TMJOA在MRI上表現為髁突表面不規則、變平、軟骨下骨硬化、糜爛和骨贅形成等，MRI對于輕度的骨質缺損敏感性和直觀性雖不如CT，但可良好地顯示髁突骨髓腔血運的情況，并以此來判斷髁突的改建能力，所以MRI在評估病情及判斷預后方面優于其他影像技術。Westesson等比較CT和MRI對于診斷髁突凹陷，糜爛，平整和骨贅的準確率，發現兩者之間并無統計學差異。OA是軟骨及軟骨下骨的退行性疾病，與CT相比，MRI可診斷關節軟骨改變。Yura的研究結果顯示，與關節鏡相比，MRI對于嚴重軟骨改變的診斷準確性是一致的（κ=0.339），對于輕度軟骨改變準確性較低（κ=0.033），所以，MRI可診斷嚴重的軟骨改變，但因為軟骨很薄，對于輕微的軟骨改變，臨床醫師難以根據MRI圖像判斷。近幾年，TMJ的MRI三維重建臨床研究為TMJOA的診斷提供了新的方法。
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2012年Karlo為確定最適合的矢狀MRI序列，以micro-CT為參照標準對八具尸體的髁突骨皮質進行了評估，發現三維快速擾相梯度回波回顧序列（3D-FSPGR）對于髁突骨皮質變薄，糜爛，表面不規則的測量結果最準確，MRI可被用于評估顳下頜關節的骨皮質且對皮質骨的描述最好的是3D-FSPGR序列。Daniel等采用3D-UTE（ultra-short?echo?time，UTE）MRI技術對9具尸體TMJ髁突形態掃描重建發現，3D-UTEMRI序列對于髁突形態定量測量具有高度準確性，UTEMRI評估表明，UTEMRI序列檢測顳下頜關節髁突軟骨呈高信號從而使髁軟骨輪廓可視化，髁突軟骨的平均厚度為（0.55±0.11mm），而3D-UTEMRI評估髁突軟骨厚度偏差小于100μm。表明3D-UTEMRI對于顳下頜關節髁突軟骨的測量具有高精確度和可重復性，對于評估早期退行性骨關節病具有重要價值，目前為止，使用三維UTE磁共振檢查顳下頜關節髁狀突形態變化的研究尚處于起始階段。
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4.超聲診斷TMJOA的準確性
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超聲掃描是根據不同組織結構在超聲上顯示的回聲不同，從而清晰地顯示顳下頜關節盤位置異常、關節液滲出和骨的病理變化，此外，超聲還具有價格低廉，安全無創等特點。近年來部分學者將高分辨率超聲（highr-esolution?ultrasonography，HR-US）應用于顳下頜關節紊亂病的診斷中，取得了較好的效果。2000年，Landes首次使用7.5-12MHz線陣高頻超聲探頭檢查TMJ。根據回聲的差異，當TMJ髁突表面不規則時，?？稍\斷為TMJOA，骨贅和糜爛也常在OA患者髁突前外側面發現。Emsboff等對比了18例MRI下診斷為骨破壞的髁突。超聲正確診斷出18例中的15例。其超聲診斷髁突骨破壞的準確率，敏感性，特異性，分別為83%，67%和63%。陽性預測值為34%，陰性預測值為94%，結果顯示超聲在診斷髁突骨改變的準確率上并不令人滿意。
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同年，Brandlmaier等利用12.5MHzHR-US的超聲評估顳下頜關節骨關節病存在與否。檢查40例TMD患者的80側TMJ，以MRI檢查結果為對照，超聲的靈敏度和特異性分別為87%和20%，陽性預測值為88%，陰性預測值為18%。Brandlmaier的數據結果表明超聲對于診斷存在骨關節病是有一定價值的，但存在漏診可能。隨后，Rudisch等用12.0MHzHR-US高分辨率超聲檢測尸體標本，并以冰凍病理驗證，結果顯示在骨質破壞方面，超聲診斷的準確率為93%，認為超聲可作為可靠的檢查手段。Isabelle的研究認為現今的超聲檢查結果并不能作為對關節盤移位的有效證據，也不能辨別骨質缺損和其他骨性病變。相較于MRI和CT檢查，超聲診斷顳下頜關節骨關節病具有廉價簡便等特點，但其準確性一直都備受爭議。
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5.關節鏡檢查
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日本學者大西正俊首次報道了以關節鏡為輔助手段進行顳下頜關節臨床檢查。OA在關節鏡下表現各不相同，包括滑膜充血、糜爛；關節軟骨面透明度改變、水腫、血管化、增生、糜爛、裂紋、骨面侵蝕和裸露；關節盤穿孔和骨穿孔等。關節鏡對于診斷和治療早期TMJ退行性病變，具有較強優勢。楊馳認為，關節鏡能檢出傳統影像學漏診的TMJOA（即無嚴重骨質形態改變的OA）。Yura等對50位顳下頜關節紊亂病患者進行磁共振和關節鏡對比檢查，結果顯示骨關節炎在磁共振圖像中的發病率為38%，顯著低于在關節鏡下（38%）的檢查結果。早期骨關節炎很難從磁共振圖像中診斷，而關節鏡對于早期骨關節炎的診斷具有明顯優勢，這一點是一般影像學檢查所無法代替的。但關節鏡多用于診斷關節上腔的軟骨改變，較少用于觀察關節下腔骨質破壞。
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6.SPECT在診斷TMJOA上的應用
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2004年，第一臺商業化SPECT進入臨床應用，核醫學成像技術進入到功能與結構成像融為一體的新的發展階段，與X線、CT、MRI等影像手段不同，SPECT能定量的評估髁突骨代謝水平，反映骨組織的代謝動態及局部血流變化。當髁突局部血流量增加，成骨細胞活躍，新骨形成時，可較正常骨組織聚集較多的顯影劑，圖像上呈濃聚區；當髁突血供減少或其他原因導致破骨活動增加，產生溶骨，局部顯影劑減少，圖像呈稀疏區。Abedallatif等針對33名髁突增生患者及16名正常對照組的研究表明，SPECT骨掃描對于髁突增生的評估有重要作用。
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Bing的研究表明，SPECT放射性核素顯像評價髁突骨代謝活躍度具有重要意義，對鑒別持續骨生長的單側髁突增生的患者是一種精確手段。有報道提示雙側髁突代謝活性差異在55%以上即表示有髁突增生趨勢。放射性核素骨顯像在診斷骨關節病變上具有很高的靈敏性，可反映局部骨關節的代謝和血供情況，指出病變部位，早期發現骨關節疾病，SPECT可輔助鑒別髁突增生是處于活動期或已進入靜止期，從而為選擇合適的手術治療時機及確定手術范圍提供依據。
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7.討論與展望
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OA是顳下頜關節紊亂病的一種類型，雖然OA不是致命性疾病，但OA的發生會嚴重危害患者的生活質量。隨著影像學的發展，基于X線、超聲、CT、磁共振，關節鏡等對于TMJOA診斷方法越來越多。超聲價格低廉，普及率較高，但其診斷TMJOA的準確率較低，目前臨床使用較少。SPECT應用范圍有限，用于評價髁突骨代謝水平，鑒別單側髁突增生，僅可作為輔助診斷。通常情況下普通X線片，CT均可對中晚期骨關節病患者進行確切的診斷，但是此階段患者常已出現關節疼痛、雜音等臨床癥狀，失去了保守治療的最佳時機。因此，如何早期診斷骨性關節炎軟骨病變是TMJOA研究的重要課題。關節鏡對于早期骨關節軟骨改變的診斷具有明顯優勢，但是，關節鏡檢查是一種侵入性檢查，對患者會造成一定的損傷，單純作為早期診斷檢查很難被患者接受。
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MRI可診斷嚴重的關節軟骨改變及骨改變，且具有較高的準確率，新型的三維UTE磁共振能對顳下頜關節髁突軟骨進行精確的測量，這項技術對于評估早期退行性骨關節病具有良好的應用前景。研究發現，影像學（CBCT圖像）上，髁突骨改變的嚴重程度與臨床表現如疼痛，開口度等并無相關性聯系，當就診患者臨床表現較輕時，仍需常規進行影像學檢查，以判斷患者骨改變實際程度。另外，術中所見與影像學的對比研究勢必能減少術前對于OA的漏診從而反過來提高OA影像學診斷的準確性。
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綜上所述，臨床工作者們應選擇最適宜的影像學檢查方法來為TMJOA的診斷與療效評價提供證據，尋找準確性較高的，能診斷早期關節軟骨退行性改變的影像學檢查方法對于及早發現OA和進行早期干預具有重要的意義。相信隨著影像學技術的發展和醫師對于疾病認識的提高，TMJOA的影像學診斷將會越來越精準。
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來源：蔡琦, 李松, 焦國良. 顳下頜關節骨關節病影像學診斷研究進展[J]. 口腔頜面修復學雜志, 2017, 18(4):250-254.
來源：醫脈通
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