X線診斷學1

1、仰臥位胸片對胸腔積液的診斷有價值嗎？
立位透視和胸片是診斷胸腔積液的常用方法，肺底積液則常用臥位透視或拍片的方法進行診斷。那么，對于不能站立的病人，仰臥位胸片對于胸腔積液的診斷有價值嗎？據文獻報導，仰臥位胸片對于胸腔積液診斷的敏感性為67%。胸腔積液在仰臥位胸片上表現為一側肺密度增加，橫膈失去正常時的清楚邊緣，膈角模糊，一側橫膈升高，下葉肺紋理減少，水平裂顯著，有時可見肺尖帽。在一般情況下，肋膈角模糊是胸腔積液的重要X線征象。而一側肺野密度增加及橫膈邊緣模糊是較有價值的X線征象。此外還應注意，仰臥位胸片正常并不能除外胸腔積液。
2、僅根據X征象可以鑒別胸水的性質嗎？
引起胸腔積液的原因有感染（細菌、霉菌、病毒、寄生蟲、）、免疫疾?。ㄏ到y性紅斑狼瘡、類風濕、Wegener氏肉芽腫）、腫瘤（肺癌、惡性淋巴瘤、間皮瘤、骨髓瘤）、血栓、心血管疾?。ㄐ墓δ懿蝗?、縮窄性心包炎、奇靜脈及上腔靜脈梗阻）、外傷及其他（石棉肺、結節病、腎病綜合征、肝硬化、粘液水腫、腎積水、家族性反復發作漿膜炎、尿毒癥胸膜炎）。由此可見，胸水X線征沒有特異性，常常需要結合臨床情況確診。
在日常X線診斷工作中，經常面臨的問題是如何鑒別結核性胸膜炎、惡性腫瘤（肺癌、轉移瘤、惡性淋巴瘤、間皮瘤）以及全身性疾病引起的胸水。特別是惡性腫瘤和結核性胸膜炎的鑒別非常常見。實踐表明，可以依靠惡性腫瘤直接征象（如胸膜上的腫塊結節、肋骨破壞）進行鑒別的機會并不多，但我們看到一些其它X線征象對惡性腫瘤的診斷有價值。如：1、胸膜增厚進展較快而明顯；2、胸廓及脊柱變形嚴重；3、胸腔積液存在時間較長而不形成包裹。
在胸水的鑒別診斷方面，CT和B型超聲檢查有助于發現胸膜結節。當仍不能確診時，常不得不依靠活檢進行鑒別。值得提出的是，即使活檢未發現腫瘤，也不能完全否定腫瘤的可能性。根據臨床癥狀和過程進行鑒別也很重要。在抗癆治療的過程中病變仍繼續發展、劇烈的胸疼常提示惡性病變。
3、從胸膜炎到胸膜肥厚在病理上出現什么樣的變化？
在胸部透視時發現胸腔積液和胸膜肥厚的機會不算少，從胸膜炎到胸膜肥厚在病理上經過什么樣的變化呢？有人根據動物實驗將這種變化分為三個階段。
第一階段：致害物侵襲24小時之內，上皮發生破壞，胸膜下組織腫脹，纖維生長，這三者被認為是致害物侵襲的直接結果。
第二階段：血管形成期。大量類纖維母細胞出現，上皮細胞和間質均發生變化，吞噬細胞吞噬纖維素，經10~14天纖維素可完全消失，胸膜腫脹肥厚，細胞成分主要形成脈管細胞進而形成血管，15天后其中殘留的真正動靜脈比周圍組織血管內壓低，于是出現管腔閉塞，脈管形成細胞變成纖維形成細胞進而形成硬化組織。
第三階段：發生在第二階段后10天，即纖維形成期。纖維化由淺層發展到深層，全過程即從上皮細胞破壞，胸膜下組織腫脹，血管形成到纖維形成需要30天左右時間。
我們在X線上往往只能看到滲出變化和胸膜增厚粘連變化，但實際上這個過程的病理變化要比X線所見細致的多。那種一見胸膜增厚陰影統統認為是治愈變化的看法是不夠全面的，應結合臨床表現提出診斷。
4、為什么在胸膜增厚的底地上肺紋理有時比健側顯強？
大家知道，在結核性胸膜增厚，或臥位觀察少量胸腔積液時，患側肺野的透明度較低。我們發現在這種情況下患側肺紋理比對側顯強，在體層攝影片上表現得尤為明顯。為什么會有這種現象呢？我們考慮這可能于胸膜增厚和胸腔積液使患側吸收X線較多有關，因為患側吸收X線比健側要多些。給人們的印象好像是肺紋理增強，實際上并非增強。這猶如照胸片條件稍低時肺紋理顯得較重一樣。
當發現這種情況時，應注意與某些惡性腫瘤（如肺癌、惡性淋巴瘤）所形成的索條狀陰影相鑒別。有些肺癌病例在肺門旁可見陽光狀索條陰影，惡性淋巴瘤向肺內浸潤時也可呈不規則索條狀陰影，而且二者均可伴有胸腔積液和胸膜增厚，這兩種情況就需要與結核性胸膜病變所至的“肺紋理顯強”鑒別，不應把結核性胸膜病變所至的“肺紋理顯強”無根據的解釋為惡性征。鑒別時應充分了解病史和檢查材料。必要時可抽胸水化驗檢查。
5、如何計算氣胸時肺被壓縮的程度？
發生氣胸后，大致計算肺被氣體壓縮的程度對臨床有一定意義。Kircher氏提出一個簡單的方法，即：
肺被壓縮的比率=（患側胸廓面積-患側肺的面積）/患側胸廓面積x100%=(ab-a`b`)/abx100%
顯然，這個公式只是一個近似的計算方法。用這個方法計算，當胸腔內氣帶寬度相當于患側胸廓寬度1/4時，肺被壓縮大約35%左右；當胸腔內氣帶寬度相當于患側胸廓寬度1/3時，肺被壓縮約50%左右，當胸腔內氣帶寬度相當于患側胸廓寬度1/2時，肺被壓縮約65%左右。由于胸廓形狀的個體差異，上述數值在不同患者可有一定的差別。
6、氣胸可以引起氣腹嗎？
我們曾與到一外傷病人，照片顯示右側氣胸及氣腹。由于氣腹的存在，臨床上又有腹膜炎體征，就認為有胃腸道穿孔并進行了急診開腹探查，術中發現有肝破裂而無胃腸道穿孔。在討論中，有人認為這個病例腹腔內的氣體來自胸腔。胸腔內氣體通過什么途徑進入腹腔呢？為解決這個問題，我們復習了文獻。氣胸時氣體進入腹腔途徑是：1、胸腔內氣體進入縱隔，由縱隔再進入腹腔；2、胸腔內氣體經缺損橫膈進入腹腔。當然，腹腔內的氣體也可經過相同的途徑進入胸腔。
我們認為，在X線上發現氣胸和氣腹同時存在時，首先要弄清氣胸與氣腹的征象是否確實，其次要弄清二者之關系。這時可有三種情況：1、先有氣胸后有氣腹；2、先有氣腹后有氣胸；3、氣胸與氣腹同時發生。因此當發現外傷病人有氣腹時，不要認為一定是胃腸道穿孔所至，還應注意觀察有無氣胸存在。
7、哪些X現表現有助于縱隔腫瘤的定性診斷？
縱隔病變的定性診斷比定位診斷要困難一些。有人提出，關于縱隔腫瘤的定性診斷，X線檢查結果可分為三種情況：a、有典型的X線征象，可以確診。b、如典型的胸內甲狀腺腫，可以提出或粗略估計腫瘤的性質。例如前上縱隔腫物和并重癥肌無力時，即可提出胸腺瘤的診斷；根據腫物位于后縱隔，可粗略估計為神經源腫瘤，皮樣囊腫和畸胎瘤多位于前縱隔，等等；c、根據X線征象無法確定性質。如發生在后縱隔的良性淋巴瘤，胸腺瘤或皮樣囊腫。發生在前縱隔的神經源腫瘤等。我們感到，以下X線征象對縱隔腫瘤的定性診斷有一定幫助：
（1）腫物位置：發生在縱隔前部的腫物，從上倒下可為胸內甲狀腺、胸腺腫瘤、皮樣囊腫及畸胎瘤、心包囊腫、脂肪瘤等。發生在氣管附近的腫物有惡性淋巴瘤、支氣管囊腫、胸內甲狀腺、食管囊腫、局淋巴結增殖癥和脂肪瘤。
病變發生在雙側可見于惡性淋巴瘤及胸腺腫瘤?？v隔腫物影延續至頸部時可為胸內甲狀腺。
（2）腫物形狀：發生在前上縱隔的分葉狀腫物可能為胸腺腫瘤，發生在氣管和肺門附近的分葉狀腫物可能為惡性淋巴瘤，發生在后縱隔的分葉狀腫塊可能為神經源性腫瘤。腫瘤呈滴狀者常為有蒂囊腫，如氣管囊腫，心包囊腫等，帆狀陰影多為胸腺腫瘤的特有形態，長形陰影可能為血管性腫瘤。
（3）腫物密度：線形鈣化多見于囊腫，牙或骨性陰影可見畸胎瘤，腫物含氣者則可能是交通性囊腫，密度減低者常為含有脂肪成分的腫物。
（4）腫物的搏動：在透視下觀察到搏動時，應注意鑒別是主動脈瘤，還是靠近主動脈的其他腫瘤（如皮樣囊腫等）。心包囊腫時則可見其搏動與心臟的搏動一致。
（5）腫物與附近組織或氣管的關系：如某些神經源性腫瘤，可引起相應的椎間孔擴大及肋骨壓迫等。
（6）腫物的動態變化：縱隔惡性腫瘤發展較快，而良性病變發展較慢；有些腫物經治療后其大小可發生變化，如惡性淋巴瘤在用抗癌藥物及放射線照射后腫物可縮小。
此外，某些縱隔腫瘤還可以并發內分泌的變化，如嗜鉻細胞瘤、副交感神經節瘤、神經母細胞瘤、類癌等。
8、胸部血管瘤有哪些X現表現？
胸部血管瘤由于發生部位不同，其X線表現也不相同。根據我們的經驗，縱隔血管瘤可表現為規則或不規則形狀的縱隔腫塊，可發生與縱隔的任何部位。此時容易誤診為結核、惡性淋巴瘤、皮樣囊腫、畸胎瘤、肺癌等疾病。發生在支氣管內的血管瘤可表現為肺段或肺葉的阻塞性改變，在臨床上可有咯血癥狀，容易誤診為肺癌。發生在肺內的血管瘤呈球形陰影，可誤診為肺內良性病變如炎性假瘤、錯構瘤、腺瘤、結核瘤等。如果血管瘤同時發生在縱隔及支氣管內，與肺癌的鑒別診斷更為困難。
由于胸部血管瘤在胸片上缺乏特異性表現，術前診斷比較困難。因此，當可疑有胸部血管瘤存在時，除應常規進行胸片及體層攝影之外，還應視情況采用CT、數字減影、血管造影等多種檢查手段進行診斷。有時即使采用了多種檢查手段，作出正確診斷仍然相當困難。
9、淋巴瘤在胸部有哪些X現表現？
淋巴瘤是原發于淋巴組織的惡性腫瘤，可分為何杰金氏病和非何杰金氏病兩類，是常見惡性腫瘤之一。本病患者男多于女，一般根據臨床癥狀、X線檢查和淋巴結活檢確診。在治療過程中和治療后的觀察中，X線檢查均占重要地位。根據病期及病變部位可采用手術（加放療或化療）、放療、放療加化療以及單純化療的方法治療，據統計有效率達90%。淋巴瘤胸部表現有：
（1）肺門、縱隔淋巴結增大：可以為單側，也可為雙側。對于較大淋巴結的發現并不困難，但應注意不要把胸骨柄和正常肺門血管誤認為淋巴結。淋巴瘤的增大淋巴結有時發展較快，從胸部正常到看到明顯淋巴結增大有時只需1~4周。但也有的發展慢些，甚至因此誤診為結核。在診斷中要注意全身表現。
（2）胸腔積液：可表現為一側或雙側胸腔積液，液量可為少量、中等量或大量。有時胸腔積液可影響增大淋巴結的顯示，大量積液時可抽液后檢查。
（3）心包積液和心包腫塊：當淋巴瘤病人出現心跳氣短等心包填塞癥狀時要注意對心影的觀察。
（4）肺部改變：當增大淋巴結沿支氣管周圍間質向肺內浸潤時可表現為光芒狀索條影。淋巴瘤也可表現為肺內浸潤或結節陰影。
（5）骨質破壞：有的淋巴瘤病例可引起肋骨的溶骨或成骨變化，有時還可引起胸椎的改變。
（6）極少病例可表現為兩側乳腺增大。
總之對于淋巴瘤的病例不能只注意觀察有無增大淋巴結，而要全面觀察。
10、皮樣囊腫和囊性畸胎瘤是同一種腫瘤嗎？
最近我們遇見一男性病人，29歲，偶然胸透視時發現右胸內腫物，4個多月后入院。胸片顯示右上前縱隔有一種物，打下約12cmx9cmx9cm，邊緣整齊，腫物周邊有鈣化影。在術前討論X線診斷時，有人認為是皮樣囊腫。術后病理報告為囊性畸胎瘤。究竟囊性畸胎瘤與皮樣囊腫是一種病還是兩種病呢？
廣義上“畸胎瘤”是一種瘤樣新生物，是組織形成時胚胎發育異常的結果，但有些情況具真性腫瘤的性質，可為惡性瘤發展的基礎?；チ霭雌涑煞挚煞譃橛袉我唤M織組成的類組織性畸胎瘤（例如表皮樣囊腫），有數種組織組成，其構造很像某種器官的類器官性畸胎瘤（例如皮樣囊腫），以及具有多樣器官的萌芽，猶如完整機體的類機體性畸胎瘤。狹義上，只將類機體性畸胎瘤稱作為畸胎瘤，而將具皮樣結構的類器官性畸胎瘤稱作皮樣囊腫。但在實際應用中“皮樣囊腫“和“囊性畸胎瘤”的區分又不十分嚴格，最常見的例子是將卵巢的囊性畸胎瘤稱作皮樣囊腫。實際上，皮樣囊腫，呈囊性，肉眼看來主要由皮膚及其附屬器以及其分泌之皮脂組成，象皮樣結構，故由此得名。但有些經組織學詳細檢查，在囊壁中均能找到與類機體畸胎瘤內所見相同的各種組織，故實屬囊性畸胎瘤。由此可見，不應將皮樣囊腫與囊性畸胎瘤等同起來，至少說，將兩者混同是不夠確切的。
11、怎樣理解縱隔良性腫瘤突然增大和自行縮??？
縱隔良性腫瘤一般發展很慢，以此可與惡性腫瘤鑒別。但有時縱隔良性腫瘤也能在短期內明顯增大，我們曾遇到縱隔良性腫瘤明顯增大的病例，經病理證實有以下原因：1、畸胎瘤惡變：畸胎瘤惡變時不僅表現腫塊陰影明顯增大，而且可表現結節增多；2、畸胎瘤感染：畸胎瘤與支氣管相通時可發生感染，這時腫塊陰影明顯增大，周邊變模糊，其表現頗似肺部炎癥；3、腫瘤內出血：如胸腺瘤內出血、神經纖維瘤內出血。由于出血引起的腫瘤增大，血液吸收后還可明顯縮小。有人報告，支氣管囊腫因囊液經支氣管排出也可自行縮小?？梢姴粦蚰[塊陰影明顯縮小而否定縱隔腫瘤的診斷。我們體會，腫瘤突然增大可能因出血或感染，分析縱隔腫瘤時對于這些動態變化應給予重視，否則可能將良性縱隔腫瘤誤診為肺膿腫、肺癌或其他病變。
12、食管造影對于縱隔腫瘤的診斷有何價值？
食管造影對于縱隔腫瘤的診斷有重要意義，因而有人把食管造影列為縱隔腫瘤的常規檢查項目。食管造影在縱隔腫瘤診斷中的價值主要表現在以下幾個方面：
（1）鑒別是食管本身病變還是縱隔腫塊：某些食管病變在X線上可表現為縱隔腫塊影，如某些食管癌、某些平滑肌瘤、食管憩室、某些賁門痙攣合并特發性食管擴張等。經食管造影一般均可明確是食管本身病變還是縱隔腫瘤。
（2）觀察縱隔腫瘤的范圍和形態：縱隔腫瘤突到肺野的陰影是腫瘤的一部分，另一部分在縱隔內。因此食管造影時把食管壓迫移位和腫瘤陰影結合起來，對于判斷腫瘤范圍和形態有一定幫助。如有一病例，右上縱隔見一半圓形、邊緣清楚整齊的腫塊陰影，首先考慮良性腫瘤，但食管造影后見食管上壓跡和縱隔腫塊不在一個平面上，這時不難想到這個腫塊是分葉形態，后來證實為淋巴肉瘤。
（3）觀察縱隔腫瘤和吞咽運動的關系：吞鋇時可借吞咽運動觀察縱隔腫瘤是否隨吞咽動作上下移動。某些和氣管有聯系的縱隔腫物（如胸內甲狀腺）可隨吞咽運動而上下移動。
13、什么是縱隔疝？
縱隔在兩肺之間，前為胸骨，后為脊柱，兩側為縱隔胸膜?？v隔胸膜上有兩個生理薄弱點，即前上部和后下部。在某些情況下，肺臟可通過薄弱區向縱隔疝出，把這種現象稱為縱隔疝。
在什么情況下可以發生縱隔疝呢？1、胸腔壓力增高：如氣胸等；2、肺內壓力增高：見于急性炎癥伴有的同側代償性肺氣腫、一側肺硬變肺不張引起對側的代償性肺氣腫、肺囊腫及大葉性肺氣腫等。發生縱隔疝時，在致密的縱隔陰影內可見含氣的肺臟?？v隔疝這一X線征象表示胸腔或肺內的壓力已相當高。以次可解釋某些臨床癥狀。
14、外傷性膈疝時為什么會出現“橫膈矛盾運動”？
外傷性膈疝多發生在左側，這是因為間接暴力所至的橫膈破裂多發生在左側（直接暴力如子彈傷、刀傷等所至的膈破裂的部位依暴力作用的部位而定），右側橫隔因肝臟具有保護作用而不易破裂。給外傷性膈疝病人透視時，有時可見“橫膈矛盾運動”，這是為什么呢？這是因為腹部的臟器經破裂的橫膈疝入胸腔，給人們以“橫膈抬高”的假象，吸氣時，健側的橫膈下降，腹壓增加，因而疝入胸腔的腹部臟器向上移動；呼氣時，健側橫膈上升，腹壓減低，疝入胸腔的腹部臟器右向下移動?？梢?，這種“橫膈矛盾運動”并非真正的橫膈矛盾運動，而是疝入胸腔的腹部臟器隨呼吸而上、下移動。如不注意可將這種現象誤診為膈膨出。以下幾點有助于兩者的鑒別：
（1）膈膨出時，膨出的橫膈邊緣光滑，而疝入胸腔的臟器可表現為模糊的邊緣；
（2）膈膨出時，橫膈膨出的部分在側位胸片上表現為橫膈膨出部分與周圍部分互相銜接、連續。而疝入胸腔的胃等器官（外傷性膈疝多發生在左側，左側膈疝時胃多疝入胸腔）占據的范圍較小，與橫膈不連續。
（3）短期復查時，外傷性膈疝影像的位置、形態有動態變化，而膈膨出則無改變。
診斷仍有困難時，可再腹稀鋇進行立臥位對比觀察。人工氣腹可最后診斷，但一般不需作此項檢查。
我們感到，在外傷后臨床疑有膈疝，而透視發現“橫膈矛盾運動”時，必須警惕膈疝存在的可能性，應認真觀察，必要時應作進一步檢查，以免誤診。
15、在正位胸片上哪些X線征象對于肺及胸膜病變的定位或定性診斷有幫助？
有些危重病人或手術后患者為觀察其胸部情況需要拍床邊胸片。當發現肺野內有一致密陰影時，就需要鑒別是胸膜病變還是肺內病變；如為肺內病變，有時還需了解病變的具體位置或性質。如何根據一張正位胸片來判斷病變的位置或性質呢？除應熟悉各肺葉、肺段在后前位片上的投影外，還可根據由于主動脈、心臟、橫膈與肺的天然對比的減弱或消失、含氣肺臟和肺血管天然對比的減弱或消失所產生的一些X線征象來判斷。如：
（1）右心緣模糊：說明有中葉病變（炎癥或肺不張）。
（2）左心緣模糊：說明有左舌葉病變（炎癥或肺不張）。
（3）橫膈輪廓模糊：說明有肺基底部前方病變或胸膜病變。
（4）主動脈影模糊：主動脈邊緣模糊（升主動脈、主動脈弓或降主動脈）時說明其附近的肺組織有病變。
（5）在肺野陰影內出現充氣支氣管影像：說明病灶為肺泡實變（多為炎癥）。
（6）陰影內肺血管影清晰：說明陰影為胸膜病變。
（7）陰影內肺血管影消失：說明陰影為肺內病變。
認識這些征象對于判斷病變的位置或性質有一定幫助。要注意的是照片的質量是否合格，如照片質量差，可影響判斷的準確性。
16、在胸部側位像上有哪些征象對鑒別診斷有幫助？
在很多的胸部疾病中，胸部側位像對于全面觀察病變的位置和形態是不可缺少的。胸部側位像上的一些X線征象對于鑒別診斷很有幫助。如：
（1）胸骨后間隙增寬：這是肺氣腫的X線征象之一。
（2）在胸骨后間隙見到肺邊緣：左側氣胸時可見這一X線征象。
（3）在心影底地上的圓形陰影：在后前位片上懷疑心包囊腫或心壁膨脹瘤時，如在左前下縱隔心影底地上見到圓形陰影對診斷有幫助。
（4）氣管壁模糊征：這是氣管淋巴結增大的征象之一。
（5）雙翼征：右肺中、下葉發生肺不張時，右中葉上界和右下葉上界后部呈雙翼狀。
（6）支氣管分叉部血管影模糊，局部密度增加；可見于分叉部淋巴結增大。
（7）梭形陰影：在葉間裂部位發現梭形陰影為葉間積液的征象。
（8）結節陰影：當在胸部后前位像上不易鑒別是浸潤性病灶還是結節陰影時，照側位胸片有時可有幫助。在胸部側位像上結節陰影較浸潤性病灶更為明確。
（9）前、后胸壁多發半球形或結節狀陰影：這常是胸膜腫瘤的表現之一。如在后前位胸片上發現中等量或較大量的胸腔積液并疑為胸膜腫瘤時，可照胸部側位像。
此外，胸部側位像對于鑒別膈膨出和膈疝也很有幫助。
17、分析兩肺彌散病灶的分布和形態對鑒別診斷有何意義？
表現為兩肺彌散病灶的疾病很多，較常見的有五類，即炎癥（包括結核）、塵肺、惡性腫瘤、網狀內皮系統疾病及結締組織疾病。它們所構成的X線影像比較相似，因而常需鑒別。分析X線影像時，一般把病灶的形態、大小、邊緣、密度、分布和動態變化等作為X線診斷根據，我們感到，其中病灶的分布和形態對于鑒別診斷有重要價值，因為它常反映了病變的蔓延途徑。病變的蔓延途徑有三種：
（1）經支氣管肺泡系蔓延：常見于肺炎、結核，在X線上表現為沿支氣管走行的斑片狀陰影，病灶大小多相當于小葉。
（2）經血行蔓延：常見于結核、腫瘤轉移等，在X線上表現為兩肺廣泛分布的、散在的粟粒、結節或球形陰影。某些結締組織疾?。ㄈ缂t斑狼瘡）的病灶分布、形態與經血行蔓延的病灶分布、形態相似。
（3）經淋巴蔓延：常見于腫瘤轉移、矽肺等，在X線上以克氏線（Kerley氏A、B、C線）、粟?；蚪Y節病灶為特點。某些結締組織疾?。ㄈ缬财げ?、類風濕）網狀內皮系統疾?。ㄈ鏛etterer-Siwe氏病、Hand-Schuller-Christian氏?。┘胺伍g質病變（如間質性肺炎、肺纖維癥）的病灶分布和形態與經淋巴蔓延的病灶分布與形態相似，主要X線表現為廣泛索條狀病變，但無典型的克氏線征象。
18、如何鑒別單側肺多發斑片狀陰影？
單側肺多發斑片狀陰影可見于急性或慢性炎癥、結核、肺癌、肺水腫等。在這些疾病中，引起單側肺多發斑片狀陰影的原因有二：一為支氣管梗阻引起的多數小葉、肺段、肺葉的阻塞性肺炎或肺不張，常見與肺癌。二為非支氣管梗阻性病變，常見與肺結核、肺炎也可見于肺水腫等。此時肺泡內的空氣為滲出液、漏出液或肉芽組織所代替。發現單側肺多發斑片狀陰影時，首先應鑒別是支氣管梗阻性病變還是非支氣管梗阻性病變。
（1）支氣管梗阻性病變：斑片狀陰影分布在某肺段或肺葉區域，常是肺癌引起的不完全阻塞或多支蔓延、多支阻塞的結果。與肺炎不同點是：1、斑片狀陰影占據某一肺葉、肺段或兩個以上互相毗鄰的肺葉、肺段，在單側肺多發斑片狀陰影中常見粗大條狀陰影；2、在透視下可發現患側有通氣障礙征象，如含氣量減少；3、有時可見肺門或縱隔淋巴結增大；4、多發斑片狀陰影較長時間不吸收；5、氣管、支氣管體層攝影可見支氣管狹窄或截斷。
（2）非支氣管梗阻性病變：這種表現常是炎癥、結核經支氣管播散或在肺泡系蔓延的結果。其特點是：1、斑片狀陰影多沿支氣管走行分布；2、結核病灶為多形態而炎癥為單形態，在大片融合陰影區內可見充氣支氣管影像，在結核和慢性炎癥還可見支氣管擴張；3、急性炎癥一般1~2周可有動態變化，結核和慢性炎癥可較長時間無變化；4、一般無縱隔和肺門淋巴結增大。
19、應如何鑒別一側肺野不透明的性質？
一側肺葉不透明可見于肺不張（肺癌所至的肺不張、手術后或咯血后肺不張、外傷支氣管斷裂所至的肺不張等）、肺炎、肺硬變、胸水（結核性胸膜炎、腫瘤引起的大量胸水等）、胸膜廣泛肥厚、一側肺發育不全及一測度發行肺囊腫等。在X線診斷方面要注意下述各點：
（1）陰影出現時間：大量咯血或手術后形成的肺不張出現得很快，只需幾小時或1~2天，甚至更快些。而出現胸腔大量積液一般需較長時間，若1~2天即出現大量胸水，多為特殊原因，如出血等。
（2）胸廓形狀改變：當患側的胸廓明顯塌陷時，常為肺不張、肺硬變、廣泛胸膜增厚所至。當患側胸廓膨脹飽滿時，多為胸腔積液或巨大腫物表現。如有肋骨破壞多為惡性腫瘤引起。
（3）陰影密度：密度較均勻者多見于肺不張、大量胸腔積液和廣泛胸膜肥厚，密度不均勻者可見于肺硬變、肺炎、多發性先天肺囊腫，沿胸壁可見結節狀病灶者則見于胸膜腫瘤。
（4）縱隔移位：氣管和心臟向同一方向移位時稱縱隔一致性移位，如果氣管和心臟這兩個器官中的一個器官發生移位，而另一器官的位置無變化時稱縱隔非一致性移位。
發生縱隔一致性移位時，一般來說縱隔向健側移位表示胸腔占位性病變（積液或腫物），縱隔向患側移位表示有肺不張或廣泛胸膜增厚。有人認為非一致性移位多為肺癌引起。
（5）支氣管改變：肺癌所至的肺不張在體層片上可顯示支氣管狹窄或截斷，外傷性支氣管斷裂時可見支氣管中斷，肺硬變時可見支氣管移位及支氣管擴張，廣泛胸膜增厚時可見支氣管移位。
（6）對側胸部改變：結核、轉移瘤引起一側肺野不透明時，往往在對側肺野內可見病灶。
（7）橫膈改變：右側一側肺野不透明一般不能看見橫膈，但左側一側肺野不透明時借充氣的胃泡往往可以觀察橫膈的位置。如肺癌至左全肺不張及左膈神經麻痹時可見左膈升高，大量胸腔積液時可見左膈略低。

20、一側透明肺是一種疾病嗎？
一側透明肺不是一種獨立疾病，而是一個X線征象。在后前位胸片上表現為一側肺野透過度較對側增加，肺紋理正常、細稀或減少，一側肺門陰影可以縮小，也可以正常。在觀察有無一側透明肺時，應該注意鑒別體位不正所造成的兩側肺野透明度不同以及兩側胸廓發育不對稱造成的兩肺透明度不同。
一側透明肺的原因有以下幾種：
a、支氣管擴張：這是一側透明肺之中的一個較常見的原因。由于支氣管擴張的遠端支氣管狹窄或梗阻，引起肺氣腫，從而形成一側透明肺。
b、先天性多發肺囊腫伴支氣管樹發育異常。
c、支氣管內膜結核：支氣管內膜結核引起一側支氣管狹窄時，患側的肺氣腫可一引起一側透明肺。
d、肺動脈血栓或先天性肺動脈狹窄。
e、多發性氣管支氣管軟骨炎：由于主支氣管軟骨炎可以引起支氣管狹窄，其產生一側透明肺的原理與支氣管內膜結核相同。
f、支氣管內腫瘤或異物。
發現一側透明肺之后，應結合臨床癥狀和體征選擇適當的影像學檢查方法。支氣管擴張在臨床上有咳嗽、多痰、咯血等癥狀，病史較長。先天性肺囊腫伴支氣管樹發育異?；颊叱Ｓ凶杂追尾糠磸透腥镜臍v史。以上兩種情況，支氣管造影具有重要價值。支氣管擴張在支氣管造影片上表現為3~4級支氣管呈柱狀或囊狀擴張。先天性多發行肺囊腫可見2~4級支氣管狹窄與擴張并存，并可見囊腔為造影劑充盈。支氣管內膜結核可與肺結核并存，干咳及陽性的痰菌檢查結果有助于診斷。多發性氣管支氣管軟骨炎可有咳嗽、痰多的歷史，耳廓變形對診斷更有價值。這兩種情況適合進行支氣管體層攝影。在體層片上可見主支氣管狹窄，狹窄段與正常支氣管之間互相移行，狹窄段可較長。支氣管內腫瘤可有咳嗽、痰多及咯血癥狀，體層攝影及支氣管造影均有助于診斷，在體層片上可見支氣管腔內軟組織陰影。肺動脈發育不良常無明確的臨床癥狀，肺動脈造影可發現肺動脈狹窄。由上可見，胸片上雖可見一側透明肺，但進一步的病因診斷常有賴于其他檢查方法。
21、肺野內小蜂窩狀影像常見于哪些疾??？
這里說的小蜂窩狀影像，是指肺野上多數直徑約1cm或1cm以下的環形、排列似蜂窩的陰影，一般見于支氣管擴張和小葉肺氣腫繼發感染。蜂窩壁的厚度與有無感染有關。擴張支氣管繼發感染時不僅蜂窩壁增厚，有時在蜂窩里還可能有液平面。由于支氣管擴張程度不同，蜂窩大小可有差異。小葉肺氣腫無感染時蜂窩壁相當薄，一般不易看出，繼發感染時由于形成大小形狀相似的蜂窩狀影像，有時使缺乏經驗者不會解釋，覺得即不象支氣管擴張時的“蜂窩”，有提不出診斷。我們認為二者在X線上有時可以區別：支氣管擴張的蜂窩多發生在下野，大小因人而異，感染時可有液平面?？偟膩碚f蜂窩大小和形態有較明顯的差別。小葉肺氣腫多在肺臟邊緣，可發生在肺中下野任何部分，若有感染時可呈現規整的蜂窩影像。在鑒別診斷時不要把慢性支氣管炎的纖維變和增厚支氣管壁重疊陰影誤認為蜂窩，他們呈大小和形狀不規則的網格狀，形態不如蜂窩影像具體。
22、肺部空洞內腫塊可見于哪些疾??？
認識特殊的典型X線征象對于X線診斷很重要，但這些典型X線征象往往并不是一個疾病所獨有，有時幾種或十幾種病可有一種X線征象，往往需要結合臨床癥狀、體征和化驗，方能使考慮病變的可能性的范圍逐漸縮小。
先天性肺囊腫或肺癌均可形成空洞內腫塊，結核和肺膿腫也可有類似表現。霉菌病時，菌絲、粘液、細胞碎片及纖維蛋白糾纏在一起，可形成洞內霉菌球。肺出血后洞內可有血凝塊。包囊蟲破裂、小量空氣進入內外囊壁之間時，形成含氣半月征，與空洞內腫塊亦很類似。
上述征象在這些病變中以霉菌病最多見，有人報告霉菌病的50%左右有此征象，空洞內腫塊可以活動，采用仰臥位和側位照片可以證實。肺癌時空洞內腫塊形狀不規則，位置比較固定，我們曾遇到大細胞癌有這種表現。
23、哪些疾病可以表現為大葉范圍的陰影？
肺炎（如大葉肺炎、弗利蘭德氏桿菌肺炎、卡氏原蟲肺炎、支原體肺炎、腺病毒肺炎等）、結核、、支氣管良性腫瘤及肉芽腫引起的肺不張、以及惡性組織細胞增生癥等。
在上述疾病中，結核、肺炎及肺炎型肺癌均可出現支氣管氣象。但是，大葉陰影內出現支氣管氣象不能完全除外支氣管梗阻性肺不張。一般認為肺不張往往引起肺葉體積的縮小，此點有助于鑒別肺不張和肺炎。但這也不是絕對的。我們的材料表明，肺慢性炎癥，肺結核多有程度不同的肺體積縮小。我們曾有過這樣的教訓：一老年病人胸片上顯示有上葉體積縮小，誤診為肺癌，造成放療之后肺結核兩肺播散。我們認為，在大葉陰影的鑒別診斷中，支氣管體層攝影是一種重要的檢查方法。、支氣管良性腫瘤及肉芽腫等多可引起支氣管的狹窄或阻塞，而結核、炎癥多無支氣管的狹窄或阻塞。僅根據X線影像鑒別肺炎、肺炎型肺癌和惡性組織細胞增生癥是比較困難的，因為三者均可無支氣管狹窄、阻塞征象。因此必須密切結合臨床情況方能鑒別。肺炎型肺癌的發病年齡多在45歲以上，以干咳為主要癥狀，有時痰中帶血絲，痰中肺癌細胞的檢出率很高。惡性組織細胞增生癥起病急，有高熱，很象急性炎癥；與急性炎癥不同的是多有肝、脾及周圍淋巴結腫大，貧血，全身衰弱以及抗生素治療無效。
24、如何鑒別肺段陰影的性質？
據我們觀察，肺段陰影常見于肺炎、肺結核和肺癌。在X線上，三者的鑒別有時比較困難，以下幾點可供參考：
（1）陰影部位：任何肺段均可發生肺炎、肺結核和肺癌，但結核多發生在上葉尖后段及下葉背段，肺癌發生在中葉較少。
（2）陰影密度：在肺段陰影中可見高密度病灶或空洞時，以結核多見；肺段陰影中可見腫塊者以肺癌多見；肺段陰影內有蜂窩狀改變者以慢性肺炎多見。
（3）動態變化：急性肺炎的動態變化較快，一般2~4周內即可吸收；慢性肺炎及肺結核的動態變化慢，一般1~2月內無明顯改變；肺癌所至的肺段陰影一般2~4周內無改變。
（4）支氣管改變：高電壓胸片、體層片及支氣管造影可顯示病變部位的支氣管情況。肺癌時?？梢姷街夤塥M窄或截斷。慢性肺炎、肺結核一般無此征象，但有時在支氣管造影片上可顯示支氣管扭曲、并攏或擴張。
（5）肺野其余部分改變：結核所至的肺段陰影往往在肺野其余部分可見結核灶。
我們在工作中體會到，有時僅根據胸部平片的影像鑒別肺炎、肺結核與肺癌有一定困難，支氣管體層攝片尤其是支氣管造影對鑒別診斷很有幫助。密切結合臨床可提高X線診斷的準確性。肺炎多可引起發燒、咳嗽、胸痛等癥狀；肺結核可有低燒和咳嗽，也可無明顯不適；肺癌患者的年齡一般較大，可有咳嗽、痰中帶血、體重減輕等表現。此外在治療中動態觀察對鑒別也有幫助。如果發現45歲以上患者有肺段陰影，2~4周內無變化，因考慮到肺癌的可能性，可作體層攝影或查痰找瘤細胞。
肺膿腫、肺梗死、先天性肺囊腫等疾病亦可表現為肺段陰影，但比較少見。
25、在老年人的肺野內偶然發現直徑1cm左右的球形病灶時應想到哪些疾??？
一般認為，在50歲以上患者的肺野內偶然發現球形病灶，臨床上又無任何癥狀時，首先應想到肺癌。我們同意這種看法。但根據我們的經驗，肺下野發現球形病灶時至少應想到三種可能：1、炎癥：有些炎癥病灶很像結核和腫瘤，但邊緣不清楚，觀察2~3周后病灶往往可以吸收；2、結核：邊緣比較清楚，少數病灶在體層片上也可顯示有分葉邊緣，更易誤認為腫瘤。結核病灶一般觀察2~3周無變化；3、肺癌：早期周邊型肺癌多數為結節型，個別為浸潤型，也可表現為厚壁空洞。前者邊緣呈分葉狀，邊緣模糊，密度不均勻，有時可見小泡征，但病灶較小時往往不一定具有肺癌的典型特征。因此與炎癥、結核鑒別很困難。如遇到年齡較大的患者的肺下野有直徑1cm左右的結節陰影時怎么辦？是立即手術呢？還是觀察一段時間？我們認為首先要把病灶及病灶周圍的改變（如衛星灶、胸膜增厚等）分析清楚，為此可拍點片或體層攝影。不易鑒別時應做2~3周的短期觀察，甚至可觀察3~4周，以排出炎癥。如病變仍不吸收，則應作進一步的檢查，例如查痰找瘤細胞或結核菌，支氣管造影等。
當然，小的球形病灶不只上述三種，還可見與錯構瘤、腺瘤、炎性假瘤等，一些少見的疾病診斷往往更困難。我們認為，如經短期內動態觀察仍不能確診而又不能排除肺癌時，只要病人一般情況允許，應爭取手術切除。
26、新生兒呼吸困難同時一側肺野內有多數囊狀陰影鑒于哪些疾??？
新生兒呼吸困難的原因很多，但加上“一側肺野內多數囊狀陰影”這個條件后，范圍就大大縮小，這種情況可見于膈疝、肺囊腺瘤樣畸形及肺囊腫等疾病。
膈疝：左側比右側多見，可并存其他畸形，如腦積水、先天性心臟病、腎臟異常、肺發育不良等。發生在左側的膈疝在胸部X線片上可見左側肺野中多數含氣囊腔樣陰影，看不見左橫膈輪廓，縱隔移位，多數情況下腹腔內見不到充氣的消化管影像。有時不僅消化管疝入胸腔，而且脾、左腎、胰腺、肝左葉等均疝入胸腔。右側膈疝時肝臟、腸管等可疝入胸腔。
肺囊腺瘤樣畸形：此病可發生在任一肺葉，患病肺葉明顯增大，無小葉間隔，細支氣管缺少軟骨板，終末呼吸部分上皮腺瘤樣增生并形成囊腔。病變部分血管供應正常。在胸片上可見不透X線的腫塊及小腔，患病肺葉增大，其余肺葉可發生不張，還可發生縱隔部位。膈疝與此病的區別是膈疝時腹腔常見不到充氣的消化管，前腹壁變扁平。但部分膈疝病例腹腔內仍有消化管充氣，此時可借助口服少許鋇劑區分之。
肺囊腫：在胸片上可見單發或多發空腔，其周圍肺組織常受壓萎縮，縱隔向對側移位，一般囊腫不很大時不至于引起呼吸困難。
27、右心膈角出現團塊狀陰影時應想到哪些疾??？
右心膈角右心臟、肺臟和橫膈構成，凡從鄰近右心膈角的縱隔、肺臟、橫膈及膈下發生的病變都可以表現為右心膈角陰影。
從縱隔發生的病變：常見的為心包囊腫、胸骨旁脂肪瘤、前縱隔皮樣囊腫。Grudmann氏分析92例心包囊腫，有89.3%發生在心膈角（其中右心膈角51%，左心膈角38.3%）。河野通久氏等報導，有76.7%的心包囊腫發生在心膈角（右心膈角66.7%，左心膈角僅為10%）。胸骨旁脂肪瘤也比較常見，Кашинцев氏等曾報告87例心包囊腫和177例胸骨旁脂肪瘤的鑒別診斷。皮樣囊腫多發生在前縱隔中部，很少發生在前縱隔下部。
從肺臟發生的病變：從中葉內段發生的病變可投影在心膈角部位，常見的有肺炎（急性及慢性）及肺癌。慢性炎癥表現為球形病灶者比較少見，Коровов氏分析270例慢性肺炎，表現為肺葉、肺段陰影者占88.6%，球形灶只占11.4%，發生中葉內段的球形病灶就更少了。周圍型肺癌發生在中葉內段也少見。由此可見中葉內段炎癥和肺癌比心包囊腫和胸骨旁脂肪瘤少見的多。
橫膈和橫膈下病變：如橫膈腫瘤、膈疝。橫膈腫瘤少見，其中多為原發囊??，??移??很少見。Borrmann氏報告胃癌轉移至橫膈者占2~3%，Kitain氏報告乳腺癌轉移至橫膈者占7%，我院開院20多年來只見一例橫膈囊腫和一例胸腺癌轉移到橫膈。膈疝分三種：裂孔疝、胸骨旁疝和左膈先天缺如，能在右心膈角形成陰影者為胸骨旁疝。
胸膜病變（例如胸膜間皮瘤）也可表現為右心膈角團塊狀影。
28、如何鑒別右心膈角團塊陰影的性質？
分析右心膈角病變時應重視以下各點：
（1）病變部位：首先應鑒別病變是在縱隔、橫膈還是在肺內（例如縱隔病變的基底無論在何種體位上均不能與縱隔分開，側位觀察時腫塊影的位置與肺葉、肺段不符；橫膈病變在透視下可見病灶隨橫膈移動等）。來自縱隔的右心膈角病變以心包囊腫、胸骨旁脂肪瘤、前縱隔皮樣囊腫比較多見，尤以心包囊腫最多。來自肺部的右心膈角病變少見，可為中葉內段的肺炎或肺癌。來自橫膈或膈下的右心膈角病變可為橫膈腫瘤、膈疝等，均較少見。胸膜病變（例如胸膜間皮瘤）也可表現為右心膈角團塊狀陰影。
（2）陰影形態：心包囊腫呈圓形或橢圓形，邊緣清楚銳利，密度均勻，深呼吸可有變形。胸骨旁脂肪瘤陰影無一定形態，邊緣不很清楚，病灶密度較淡，其外緣與肺下葉紋理融合；也有的呈三角形，邊緣較平滑整齊；少數呈圓形，邊緣清楚整齊。中葉內段急性炎癥呈球形時與心包囊腫鑒別困難，其邊緣也可以整齊清楚；慢性炎癥時其腫塊周邊不規則，從腫塊邊緣有時可見伸向肺野粗大索條，局部胸膜肥厚。
（3）搏動：心包囊腫的絕大多數有搏動，胸骨旁脂肪瘤只有極少數可見搏動。Кашинцев氏等報告52例心包囊腫，其中47例可見搏動，而43例胸骨旁脂肪瘤中只有5例有明顯搏動。值得指出的是右中葉內段慢性炎癥與心包粘連時也可見較明顯搏動，在鑒別診斷時這點值得注意。
（4）動態變化：心包囊腫、胸骨旁脂肪瘤、前縱隔皮樣囊腫、有中葉慢性炎癥腫塊在長時間觀察過程中無明顯動態變化，急性炎癥經2~3周可完全吸收。我們曾遇到一例急性肺炎，根據平片疑診為心包囊腫，三周后完全吸收。膈疝由于疝囊內容物的變化，其大小，形態和密度短期均可有改變。
發現有心膈角陰影時，怎樣有步驟的進行X線檢查呢？我們認為，應根據可能發生的病變作出X線檢查計劃。胸部透視和胸部正側位片、點片、記波攝影、體層攝影、CT是最常用的檢查方法，根據這些檢查一般可提出初步診斷。懷疑裂孔疝時可做鋇餐造影。至于心血管造影、縱隔氣造影、支氣管造影只限極少數病例需要檢查。
29、左側橫膈上半圓形陰影見于哪些疾??？
左肺底、膈胸膜、橫膈及膈下病變均可表現為左橫膈上半圓形陰影。這里介紹我們遇到的幾種肺外疾病，其中有：a、左側橫膈囊腫；b、脾疝；c、限局性膈膨出；d、左膈轉移瘤（來自胸腺惡性腫瘤）。在X線上，其中3例病變位于橫膈外側（橫膈囊腫、脾疝、限局性膈膨出），位于膈穹窿部者一例（左膈轉移瘤）。前3例表現為邊緣光滑、密度均勻的立卵形陰影，后一例為扁平限局性陰影。所有四例病灶陰影均隨橫膈活動。1例作診斷性氣腹后確診為限局性膈膨出，四例均經手術證實。這些疾病雖屬少見，但有時仍可遇到，由于對于這些疾病不熟悉，常提不出明確診斷，又提不出進一步檢查的方法。我們的體會是：1、要重視透視下觀察陰影與橫膈的關系。隨橫膈運動而移動的陰影，多屬橫膈或膈下病變；2、注意分析陰影的部位。限局性膈膨出多靠前，而脾疝陰影可偏后部；3、氣腹造影可鑒別膈肌和膈下病變。懷疑膈疝（消化道）時也可做鋇餐造影。
30、右側橫膈上半圓形陰影見于哪些疾??？
構成右膈上的半圓陰影的病變很多，我們曾遇見過肺癌、胸腔積液、限局性橫膈膨出、肝疝、肝包蟲、肝癌和膈下膿腫等，此外也可見于橫膈囊腫和腫瘤等。它比形成左膈上半圓形陰影的病種多。有些病例為胸部透視和照片上偶然發現。鑒別診斷時除需重視臨床材料外，還應細心分析X線影像。
（1）觀察陰影與橫膈運動的關系：一般來說，橫膈及膈下病變可隨橫膈運動。而肺內病變不隨橫膈活動或活動范圍較小。至于包裹性胸腔積液，往往該陰影與橫膈的活動都受限，如主要在后胸壁包裹，則陰影不隨橫膈活動。
（2）陰影位置：陰影的位置對鑒別診斷有一定意義。一般來說，從前至后排列，限局性橫膈膨出、肝臟占位病變偏前部，肝疝在中間，包裹性胸膜炎多靠后。至于肺內病灶，前后均可發生，其分布與肺葉肺段的分布符合。從正位觀察，靠心膈角者可為限局性橫膈膨出，而肝疝、肝臟占位病變可在其外側，但在這個部位亦可見限局性膈膨出。
（3）陰影形態：陰影邊緣模糊者應多考慮為肺內病變，但邊緣清晰并不能鑒別膈下及包裹性胸膜病變。右膈上半圓形陰影絕大部分密度較均勻，當陰影密度不均勻時，可能是肺內病變或膈疝，后者可見含氣的消化管道。
人工氣腹對于鑒別限局性膈膨出、膈肌病變和膈下病變有幫助。若為限局性膈膨出和膈肌病變，可以顯示形狀和厚度異常的橫膈，若為膈下病變，一般游離氣體在膈下致密影與膈之間，正常的橫膈可清楚顯示，正常的橫膈可清楚顯示，但有時也可因膈下病變的一部分與膈不能分開，而使膈下局部看不見游離氣體。
31、發現“一側橫膈升高”時應注意觀察什么？
在日常工作中發現“一側橫膈升高”的機會不少，其原因有以下幾種：1、橫膈本身疾?。喝珉跎窠浡楸?、橫膈膨出癥等；2、橫膈上病變：如肺底積液、肺不張等，這種情況所形成的影像有時頗似“橫膈升高”，但并不是真正的橫膈升高；3、橫膈下病變：如膈下膿腫、肝膿腫等。當透視發現“一側橫膈升高”表現時要注意觀察以下幾點：
（1）“橫膈升高”的形態：橫膈下病變可使橫膈穹窿部變圓??；肺底積液所形成的“橫膈升高”在呼吸氣時有時可發現形狀有變化，有時可發現外高內低現象。
（2）橫膈邊緣：膈下炎癥性病變可使橫膈輪廓模糊（如膈下膿腫、肝膿腫等）。
（3）橫膈運動：應兩側對比觀察。矛盾運動見于膈神經麻痹，橫膈運動范圍變小見于膈上或膈下病變。
（4）膈上、膈下的異常表現：如有無肺不張、肝臟是否增大（結常肝曲充氣使可借以觀察肝下緣的位置，結合臨床判斷肝臟是否增大）。
（5）立、臥位觀察肺野透明度的變化：肺底積液患者在臥位觀察時可見患側肺野透明度減低。凡“一側橫膈升高”（尤其是右膈），立臥位對比觀察應列為常規。
此外，在某些膈疝患者，疝入胸腔的腹腔臟器的上緣也頗似“橫膈升高”，有時還有矛盾運動，鑒別診斷時應注意這一點。當病變位于左側時，服鋇劑加發泡劑對于鑒別診斷亦很有幫助。
32、在X線上鑒別胸腔積液性質時應注意觀察什么？
胸腔積液比較常見，我們的責任不應只限于判斷有無胸腔積液，還應盡力尋找胸腔積液的原因，在這方面應注意觀察一下幾項：
（1）對側有無胸腔積液：生理性積液、心力衰竭、腎炎時積液均可為雙側，一般液量不多。
（2）有無橫膈升高：胸腔積液與腹水并存時可使雙側橫膈升高，多見于腎炎、肝硬化、惡性淋巴瘤、癌轉移。
（3）肺內有無病灶：上野病灶多為結核性，肺結核可與結核性滲出性胸膜炎、結核性膿胸并存。大葉肺炎和金黃色葡萄球菌肺炎可伴有膿胸，前者表現大葉陰影，后者多為多發小葉陰影或多發球形灶及膿腔。
（4）有無肺不張和腫塊：這往往是肺癌征象。
（5）縱隔是否增寬：惡性淋巴瘤多有縱隔增寬或肺門淋巴結增大。
（6）心影是否增大：心包積液與胸腔積液并存見于結合、敗血癥、惡性腫瘤轉移和結締組織疾病，心影增大與胸腔積液并存還見于心力衰竭。
（7）胸膜上有無結節陰影：胸膜間皮瘤和胸膜轉移瘤時在胸膜上可見結節陰影。
（8）有無肋骨破壞和骨折：肋骨破壞多為腫瘤所至，骨折多是外傷引起。
（9）動態變化：惡性淋巴瘤化療后液體消失得快，但還可復發。結核性胸膜炎抗癆治療有效。
有時僅見較大量的胸腔積液，而無其他征象。在臨床上鑒別診斷有困難時可抽液后拍片，也可做體層檢查，必要時短期復查以觀察液體增長速度。
33、成人右上縱隔旁帶狀陰影見于哪些疾??？
右上縱隔旁帶狀、密度均勻、外緣平直的陰影常見于以下幾種疾?。?、右上葉肺不張；2、上腔靜脈增寬（由于上腔靜脈阻塞引起）；3、某些縱隔腫物。在這種情況下應該作胸部透視，必要時拍胸部正側位或大氣管體層攝影。
（1）右上葉全葉肺不張或尖段（或尖后段）肺不張：正位片上可表現為右上縱隔旁帶狀陰影，此時仔細觀察肺紋理有重要意義。右上葉肺不張時，由于右上葉肺紋理聚攏，往往看不見正常的右上葉肺紋理，而肺野其余部分紋理較稀少。右上葉尖段（或尖后段）肺不張除有類似表現外，側位觀察可見陰影位置居中或靠后。在大支氣管體層攝影片上可見與不張肺相應的支氣管狹窄或截斷，其常見原因是結核、炎癥或腫瘤。
（2）上腔靜脈影擴張：在正位片上可見右上縱隔旁帶狀陰影。側位觀察陰影在氣管前方，在大支氣管體層攝影片上可見支氣管影像正常。在臨床上有腔靜脈阻塞癥狀。
（3）某些縱隔腫物：例如我們曾遇見過一例右上縱隔纖維血管瘤，正位片示陰影在右上縱隔旁，側位片示在氣管前方，在臨床上無任何癥狀。其他如胸腺增大、胸內甲狀腺、淋巴結結核等均可表現為右上縱隔旁帶狀陰影。胸腺增大時左前斜位上可見胸腺角，還有人認為胸腺瘤在斜位上可見“鉤鼻子”征。胸內甲狀腺腫時陰影隨吞咽運動向上移位。淋巴結結核成人較少，應動態觀察病結合臨床鑒別之。此外，上縱隔胸膜增厚也可有類似征象。
根據我們經驗，在鑒別成人右上縱隔旁帶狀陰影之前，還必須區別是否為正常上腔靜脈影。
34、嬰兒及兒童縱隔腫塊見于哪些疾??？
嬰兒及兒童發生縱隔腫塊時，出現臨床癥狀的機會（約3/4）較成人多，這可能是因為嬰兒及兒童胸腔體積較小，容易出現臨床癥狀。據統計，在這類病人中，34%患兒的臨床癥狀與縱隔腫塊直接有關，36%患兒的癥狀與縱隔腫塊無直接關系，常因咳嗽、發熱、喘、疼痛等其他癥狀而就醫。在嬰兒及兒童縱隔腫塊中，惡性病變的比例也較大。在癥狀嚴重的患兒中，59%為惡性腫瘤；在無癥狀的患兒中（30%），20%為惡性變變。嬰兒及兒童縱隔腫塊的發病情況見表1。
表1　嬰兒及兒童縱隔腫塊的發病情況
——————————————————————————————————————————
　　　　　　　　　　前上縱隔　　　　　　　中縱隔　　　　　　　　　　　后縱隔
——————————————————————————————————————————
　　常見　　　　　　畸胎瘤　　　　　　　　淋巴瘤　　　　　　　　　　　神經源性腫瘤
　　　　　　　　　　胸腺增生　　　　　　　淋巴結肉芽腫　　　　　　　　重復囊腫
　　　　　　　　　　胸腺囊腫　　　　　　　支氣管囊腫
　　　　　　　　　　淋巴肉瘤
　　　　　　　　　　淋巴管瘤
　　　　　　　　　　血管瘤
——————————————————————————————————————————
　　罕見　　　　　　胸內甲狀腺　　　　　　心包囊腫　　　　　　　　　　嗜鉻細胞瘤
　　　　　　　　　　胸腺腫瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　脊膜前膨出
——————————————————————————————————————————
35、發現頸前部腫物伴有兩上縱隔增寬時應該想到哪些疾??？
頸前部腫物伴雙上縱隔影增寬時，最常見的原因是甲狀腺腫延伸到胸內，一般稱之為胸內甲狀腺。此病在臨床上可發現甲狀腺腫大。在X線上其表現為：a、陰影位于上縱隔；b、邊緣向肺野突出，呈結節狀者少見；c、隨吞咽運動病變陰影向上移動；d、氣管移位或變窄，食管有改變者少見；e、主動脈弓因受壓向下移位。
我們還遇到過一例男性患者，43歲，主訴頸前部有腫物。檢查時發現頸前部有腫物，中等硬。胸部透視和胸片上見上縱隔雙側陰影，不隨吞咽移動，氣管和食道均無異常。初診為甲狀腺腫延伸到胸內。但掃描未見胸內甲狀腺，經穿刺證明頸前腫物為結核，上縱隔陰影為膿腫。事實說明不僅甲狀腺腫可引起頸部腫物與上縱隔陰影相連，結核也可以有這種表現。我們這個病例在以下幾方面與甲狀腺腫不同：a、側位片示病變位與氣管附近；b、上縱隔腫物不隨吞咽移動；c、氣管無移位或變窄；d、上縱隔雙側陰影比較對稱；e、同時有兩側上野肺結核。
如臨床上發現頸部腫物而X線上有雙側上縱隔陰影增寬，我們認為多由頸部病變向胸內蔓延所至，如甲狀腺腫、結核等。但也可以由胸內向頸部蔓延，例如癌轉移等。
36、肺尖腫塊常見于哪些疾??？
肺尖腫塊系指腫塊陰影的上界達肺尖的上界（因而常顯示不清），腫塊下界顯示得比較清楚的腫塊。肺尖腫塊可見于肺尖的胸膜纖維瘤、胸膜外膿瘍、肺內血腫、肺上溝瘤及縱隔神經源性腫瘤。肺尖腫塊的定位比較重要，其中胸膜腫瘤與肺內腫瘤的鑒別常發生困難?？v隔腫瘤的特點是期內界與縱隔不能分開。在病變的定性方面，借助CT檢查來分辨腫塊的密度有重要價值。在CT影像上，肺內血腫和胸膜外膿瘍均表現為液性腫物，而胸膜腫瘤和肺上溝瘤均表現為實性腫物，肺上溝瘤還可引起肋骨或橫突的破壞。此外在鑒別診斷時還要注意臨床情況。例如：肺上溝瘤常出現肩背痛，霍納氏綜合癥等；結核性膿腫可存在皮膚改變；血腫病人多有外傷史。
由于肺尖腫塊比較少見，如果不注意其臨床表現，不全面檢查，比較容易發生誤診。
37、氣管分叉角開大與氣管分叉下軟組織影同時存在時都見于哪些疾??？
氣管分叉部的前下方為左心房，后有食道，上鄰氣管，分叉角下有淋巴結。分叉部附近的病變均可使分叉角開大，并可見分叉角下軟組織陰影。這些征象可見于分叉下淋巴結增大，左心房增大及某些縱隔腫瘤。
分叉下淋巴結增大多因肺癌轉移引起，可引起分叉角開大，還可見分葉狀的軟組織陰影。常壓迫或侵蝕分叉部支氣管，使角邊呈多弧形，并可有支氣管狹窄。結核性淋巴結增大有時也可使分叉角開大。
左心房增大也可使分叉角開大，多見于二尖瓣狹窄。心肌病有時也能引起類似表現。分叉角邊呈凹面向下的弧形壓跡，同時有食管受壓移位及增大的左房陰影。能引起氣管分叉角開大的縱隔腫瘤以支氣管囊腫為多見，分叉角改變不如以上二者明顯，但食管可有限局性受壓移位。
38、壓迫性支氣管狹窄與浸潤性支氣管狹窄可以鑒別嗎？
鑒別支氣管壓迫性狹窄和浸潤性狹窄是區分原發支氣管肺癌和肺轉移瘤時常涉及到的問題之一。二者能鑒別嗎？這要從病理談起。支氣管肺癌引起的支氣管腔狹窄或阻塞可分三型，即息肉型、管壁浸潤型（結節型和表淺浸潤型）、管外形。在臨床工作中最常見的是結節浸潤型，在大氣管體層片上顯示管腔狹窄，管壁不規則且明顯增厚。而增大淋巴結壓迫管外壁引起的支氣管狹窄的特點是管腔有移位，管壁不厚，內壁整齊。另一個重要表現是附近可見增大淋巴結。值得提出的是腫瘤轉移引起的淋巴結增大也可以破壞支氣管壁并在壁內浸潤生長，稱之為支氣管周圍腫瘤浸潤性狹窄。這種表現沒有管壁浸潤型多見。我們認為不應該一見支氣管狹窄就均認為是癌瘤浸潤管壁所至，要重視與淋巴結增大所引起的壓迫性狹窄鑒別。