肩關節鏡下手術治療肱二頭肌長頭肌腱炎

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肱二頭肌長頭肌腱炎是引起肩關節前側疼痛和功能障礙的最常見原因之一。既往對此認識不足時，常將肩關節疼痛歸因于肩袖損傷而忽略肱二頭肌長頭腱病變。研究發現，肱二頭肌長頭肌腱炎常與肩袖損傷同時存在，且可能是引起肩關節疼痛更為重要的原因。隨著關節鏡技術和MRI影像學技術的發展，目前認為肱二頭肌長頭肌腱炎發生機制主要是肱二頭肌長頭腱在結節間溝及腱鞘中反復摩擦，手術治療也由以往的開放性手術轉變為關節鏡下微創治療。然而，由于缺乏統一的治療標準，目前關于肱二頭肌長頭肌腱炎的治療方式仍存在爭議。

肱二頭肌長頭肌腱炎發病機制

肱二頭肌長頭腱起于肩胛骨盂上結節或上盂唇，經肩峰下間隙前部進入肱骨結節間溝并向下走行，在上臂中下部與短頭腱移行合并為一整塊肌腹，止于橈骨粗隆，主要功能包括屈肩、屈肘與前臂旋后。肱二頭肌長頭腱包括關節內部分和關節外部分，由于其走行在結節間溝中的特殊解剖結構，當肩關節內收、內旋及后伸時肌腱滑向上方，而肩關節外展、外旋、屈曲時肌腱滑向下方，所以肩關節外傷或長期反復活動會導致該處肌腱與腱鞘摩擦增加，導致腱鞘管壁增厚、鞘腔變窄，從而引起腱鞘滑膜層急性水腫或慢性損傷性炎癥。

肱二頭肌長頭肌腱炎也可因外傷或勞損而急性發病，但大多是由于肌腱長期遭受磨損，進而發生退行性變。肱二頭肌長頭肌腱炎發生還可能與結節間溝形態相關，肱骨頭結節間溝寬度、深度與其內壁角明顯相關，內壁角≥90°為結節間溝狹窄，此種情況下在肩關節外展活動時肌腱易受摩擦。

肱二頭肌長頭肌腱炎診斷

肱二頭肌長頭肌腱炎患者查體時?？砂l現結節間溝有明顯壓痛。其診斷除依靠病史和體檢外，輔助檢查如MRI檢查尤為重要。MRI檢查對診斷肱二頭肌長頭肌腱炎十分敏感，在橫斷面上正常肱二頭肌長頭腱呈類似咖啡豆形狀，而發生肌腱炎時肱二頭肌長頭腱橫斷面形狀不規則，周圍常有大量積液。關節鏡是診斷肱二頭肌長頭肌腱炎的金標準，肱二頭肌長頭肌腱炎時關節鏡下可見肌腱炎性充血。關節鏡的優勢在于明確損傷類型的同時，可進行治療。

肱二頭肌長頭肌腱炎保守治療

對于原發性肱二頭肌長頭肌腱炎，保守治療是首選方法，大多數患者經一系列保守治療疼痛能部分甚至完全緩解。保守治療包括休息、冰敷、減少運動量及使用非甾體抗炎藥（NSAID）和進行物理治療等，可減輕水腫、消除炎癥及疼痛，通常能起到良好療效。如果局部病理改變局限在肌腱近端，關節腔內注射玻璃酸鈉、復方倍他米松、利多卡因三聯針可營養潤滑關節、減輕炎癥反應、緩解疼痛，但要避免注射進入肌腱而引起肌腱萎縮甚至斷裂，超聲引導下腱鞘注射有助于提高注射準確性。診斷明確的肱二頭肌長頭肌腱炎若經6個月的系統保守治療無效且嚴重影響其生活質量，建議行手術治療。

肩關節鏡下治療肱二頭肌長頭肌腱炎

近年來關節鏡技術快速發展，肩關節鏡下手術治療肱二頭肌長頭肌腱炎取得良好療效。與開放性手術相比，肩關節鏡下手術有著明顯的優勢：對肌腱損傷病因、病理可作出較全面、客觀、準確的評估；可對盂肱關節腔進行全面檢查；可同時處理肩袖損傷；避免了三角肌剝離，對軟組織損傷較小，術后疼痛較輕，可進行早期功能鍛煉等。因此，肩關節鏡下肱二頭肌長頭腱固定術已被大多數學者所接受和認可。

肩關節鏡下肱二頭肌長頭腱單純切斷術??肩關節鏡下肱二頭肌長頭腱單純切斷術操作相對簡單，手術時間短，術后療效確切，但存在以下不足：

①?由于近端肌腱向遠端回縮，部分患者會發生Popeye畸形（大力水手征）。Nicholas等回顧性分析顯示肩關節鏡下肱二頭肌長頭腱單純切斷術后43％的患者會出現上臂畸形，而其他研究報道肩關節鏡下肱二頭肌長頭腱單純切斷術后大力水手征發生率為3％～41％。

②?肌腱切斷造成肌力減弱，影響肘關節屈曲、前臂旋后功能。Shank等研究表明，肱二頭肌長頭腱切斷后，屈肘力量下降13％，前臂旋后力量下降17％。雖然有報道表明肩關節鏡下肱二頭肌長頭腱單純切斷術所引起的肌力下降不會明顯影響患者滿意度，但對于年輕患者尤其是體力勞動者或運動員，術后影響仍值得注意，因此該術式被認為適用于對運動要求較低的高齡患者。

③?失去肱二頭肌長頭腱對肱骨頭的限制，肱骨頭可能發生上移，盂肱關節穩定性受到影響。有尸體生物力學研究表明，肱二頭肌長頭腱穿過結節間溝，越過肱骨頭上方，最終止于肩胛盂上緣，肱二頭肌長頭腱的完整性對于防止肱骨頭上移起到重要作用。

肩關節鏡下肱二頭肌長頭腱切斷結合固定術??Kany等通過在肱二頭肌長頭腱上捆綁金屬標記物來觀測肌腱固定術后的松動情況，結果發現18．5％的患者發生標記物移位，但僅10．5％的患者出現大力水手征。這表明既往的肱二頭肌長頭腱起點切斷近端固定術后發生肌腱移位的實際發生率可能較以往認為的高。因此，保留肌腱的固定術開始受到重視。

總結

目前肩關節鏡下肱二頭肌長頭腱單純切斷術、肌腱切斷結合固定術和保留肱二頭肌長頭腱的肌腱固定術均可有效治療肱二頭肌長頭肌腱炎。單純切斷術操作相對簡單，但肌腱切斷后大力水手征發生率較高，因此該術式一般適用于對運動要求較低的高齡患者；肩關節鏡下肱二頭肌長頭腱切斷結合固定術可避免單純切斷術后大力水手征與肌肉攣縮痛；肩關節鏡下保留肱二頭肌長頭腱的肌腱固定術保留了完整的肌腱，可維持肱二頭肌長頭腱與肱骨頭的正常位置關系，肌腱力學強度接近正常水平，可有效避免劇烈運動引起的內固定物松動風險，術后無需長時間限制屈肘，恢復時間更短，是較好的治療方法。然而，目前關于肱二頭肌長頭肌腱炎的治療方式仍存在爭議。在選擇手術方案時，需根據病變本身特點和患者年齡及對術后上臂外觀、肌力、運動的需求等來綜合考慮。